Диссертация (1174276), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Однако, в настоящее время, вопросвзаимосвязи уровней SP-D с сердечно-сосудистой патологией малоизучен, аимеющиесяданныедостаточнопротиворечивы[65].Исходяизвышеизложенного, следует отметить, что данная проблема является предметомдальнейшего изучения.25Таким образом, в связи с малочисленными данными и наличиемпротиворечивых литературных суждений, представляется актуальным изучениеособенностей клинических проявлений ХСН,структурно-функциональногоремоделирования левых и правых отделов сердца, а также оценки уровнямаркеров СН у пациентов с сочетанием ФП и ХОБЛ.26ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.
Клиническая характеристика и дизайн исследованияПроведено клиническое выборочное одномоментное исследование. Дляреализации поставленных задач в исследование включено 120 пациентов,находившихся на лечении в пульмонологическом отделении ГБУ РО «Ростовскаяобластная клиническая больница», ГБУ РО «Лечебно-реабилитационный центр№2» г. Шахты и МБУЗ «Городская поликлиника №10 г.Ростова-на-Дону» впериод 2016-2017 гг. Пациентов последовательно включали в исследование послевыписки из стационара или достижения стабильного состояния в условияхамбулаторного лечения.Критерии включения в исследование: наличие ХСН IIА-IIБ стадии и II-IVФК, постоянной формы ФП, ХОБЛ вне обострении II-III стадии, подписанногопациентами информированного добровольного согласия.Критериями исключения из исследования явились: гемодинамическизначимые пороки сердца, ХСН I или III стадии, ХСН I ФК, декомпенсация ХСН,ИМилинестабильнаяимплантированныйстенокардиявтечениеэлектрокардиостимулятор,последних6пароксизмальнаямесяцев,илиперсистирующая ФП, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) илитранзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев, ХОБЛ I или IVстадии, злокачественное новообразование, тяжелая патология печени или почек,психические заболевания, не позволяющие подписать добровольное согласие иучаствовать в исследовании.Диагностику ХОБЛ осуществляли с учетом Федеральных клиническихрекомендаций по диагностике и лечению ХОБЛ 2018 г.
и критериев постановкидиагноза рабочей группы GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive LungDisease) 2017 г. [5, 70, 191]. Длительность ХОБЛ составляла в среднем 8,31+0,69лет. В исследование включали пациентов со II (48,28%) и III (51,72%) стадиейХОБЛ согласно спирометрической классификации GOLD.27Диагноз ХСН был установлен на основании клинических признаков, уровнямаркера сердечной недостаточности (NT-proBNP - N-концевого полипептидамозгового натрийуретического гормона и MR-proANP – среднерегиональногопро-предсердного НУП) и данных ЭхоКГ в соответствии с национальнымиклиническимирекомендациямиОбществаспециалистовпосердечнойнедостаточности (ОССН) и Российского кардиологического общества (РКО) подиагностике и лечению ХСН (2017г) [48]. Выборку составили пациенты со IIA(71,7%), IIБ (28,3%) стадией ХСН и II (58,7%), III (29,35%), IV (11,95%) ФК.Все пациенты имели постоянную форму ФП.
Наличие ФП подтвержденорезультатами электрокардиографии (ЭКГ) и/или холтеровского мониторированияЭКГ (ХМ ЭКГ). Длительность ФП составила в среднем 6,46+0,7 лет.В зависимости от наличия ХОБЛ, ХСН и ФП, больные были распределены вследующие группы: основная группа - пациенты с ХСН, ФП и ХОБЛ (n=29), 1-ягруппа сравнения - пациенты с ХОБЛ без ССЗ (n=28), 2-я группа сравненияпациенты с ХСН и ХОБЛ без ФП (n=30), 3-я группа сравнения - пациенты с ХСНи ФП без ХОБЛ (n=33).Характеристика пациентов по группам представлена в таблице 1.Сравнительный анализ результатов позволил установить, что пациенты сХСН и ФП без ХОБЛ были статистически значимо старше пациентов с ХОБЛ безССЗ (p<0,001), а также пациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП (p=0,008).
В структурепациентов с ХОБЛ основной, 1-й и 2-й групп преобладали мужчины (79,3%,92,9% и 70% соответственно), в 3-й группе – практически равное количествомужчин и женщин.Длительность ФП и ХОБЛ в группах статистически значимо не различалась.Межгрупповых различий по тяжести ХОБЛ не наблюдалось. Больные висследуемых группах были сопоставимы по индексу массы тела (ИМТ) (р>0,013),а также по частоте встречаемости сахарного диабета (р>0,05). Пациенты,страдающие ХОБЛ без ССЗ, курили дольше и интенсивнее, чем больные безпризнаков бронхообструкции (ХСН и ФП без ХОБЛ) (p=0,006).Следует отметить, что индекс курения среди пациентов с ХОБЛ составил24,4+7,5 пачка/лет.28Таблица 1Клинико-анамнестическая характеристика пациентовГруппыПоказателиВозраст, летПол, (%) м/жКурение, п/летИМТ, кг/м2АГ, (%)ИБС, (% )ИМ в анамнезе,(% )ОНМК или ТИАв анамнезе, (%)СД, (%)ХСН,(%)IIAIIБ2 ФКХСН,(%)3 ФКХОБЛ,стадия,(%)II4 ФКIIIПациенты с Пациенты сХОБЛ без ХСН и ХОБЛССЗбез ФП(1 группа,(2 группа,n=28)n=30)p1Пациенты сХСН и ФПбез ХОБЛ(3 группа,n=33)p2p3Пациенты сХСН, ФП иХОБЛ(основнаягруппа, n=29)p4p5p6pmg57,8 ± 8,562,7 ± 8,40,45473,8 ± 6,1<0,0010,00867,2 ± 9,90,0350,6770,168<0,00192,9/7,170/300,02251,52/48,48<0,0010,13379,3/20,70,1330,4110,021-28,4 ± 8,323,2 ± 7,50,80710,6 ± 9,00,0060,11621,8 ± 6,10,8090,9980,1050,00228,6 ± 7,131,3 ± 4,90,45629,3 ± 6,30,9860,69626,9 ± 5,70,8220,1060,6440,114,3100<0,05100<0,05>0,05100<0,05>0,05>0,05-060<0,0554,55<0,050,66241,38<0,050,1520,3-013,3>0,0512,12>0,05>0,0513,8>0,05>0,05>0,05-00>0,0512,12>0,05>0,0517,24<0,05<0,05>0,05-14,323,33>0,0515,15>0,05>0,0520,69>0,05>0,05>0,05--76,67-69,7-68,96--23,3360-30,378,8-31,04-0,5060,951-0,10434,5-0,049<0,001-36,73,3-15,16,1-0,04937,9-0,9210,04--0,60827,6-0,070,019---51,7--48,30,519--0,897--5043,35056,7-0,611-0,533-29ДлительностьФП, летДлительностьХОБЛ, летСАД, мм рт.ст.ДАД, мм рт.ст.ЧСС /пульс, уд вмин.---5 [3;9]--5 [3;10]--0,898-7 [5;10]6 [4;15]0,898---8 [5;15]0,1890,198-0,662132,39 ±2,7132,0 ± 2,140,997129,82 ± 2,810,9520,951132,04± 4,190,9960,9990,9540,74783,43 ±1,3985,6 ± 1,640,97276,79± 1,770,1190,00383,7 ± 2,290,9980,9760,0780,00373,13± 1,6574,24± 1,810,99477,82 +2,060,9820,98984,78± 2,50,0080,0130,3050,005Примечание: р-достоверность различий, pmg – межгрупповое сравнение, р1 - сравнение 2-й и 1-й групп, р2 сравнение 3-й и 1-й групп, р3 - сравнение 3-й и 2-й групп, р4 - сравнение основной и 1-й групп, р5 - сравнение основной и2-й групп, р6 - сравнение основной и 3-й групп.30На каждого больного разработана и заполнена индивидуальная анкетапациента с указанием данных амбулаторной или стационарной карты больного,факторов риска, жалоб, характеристик основных и сопутствующих заболеваний,объективных данных и проводимого лечения.
Среди факторов риска наиболеечасто встречались: неблагоприятные факторы на производстве - в 33,33% случаев,курение - в 52,5% случаев. В структуре сопутствующей патологии лидирующиепозиции занимали: ИБС – у 40 % пациентов, сахарный диабет – у 18,33 %человек. Ранее перенесенный ИМ подтвержден у 10 % человек, о ранееперенесенном ОНМК сообщили 7,5% больных.Анализ клинико-анамнестических данных позволил установить, что частотавстречаемости АГ и ИБС у пациентов основной, 2-й и 3-й групп не различалась(р>0,05).
Однако пациенты основной группы статистически значимо чаще имели ванамнезе перенесенное ОНМК в сравнении с пациентами 1-й и 2-й групп (p<0,05).Напроведениеисследованияполученоразрешениелокальногонезависимого этического комитета ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России(протокол № 22/15 от 24.12.2015г.).2.2 Анализ медикаментозной терапии у пациентов исследуемых группНа основании анализа амбулаторных и стационарных карт, данныханамнеза можно сделать вывод, что до включения в исследование пациентыпринималиследующиегруппылекарственныхпрепаратов:ингибиторыангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) – 48,3% больныx, антагонистырецепторов ангиотензина II типа (АРА II) – 30,0% человек, блокаторы медленныхкальциевых каналов (БМКК) – 35,8%, β-блокаторы – 55,8%, сердечные гликозиды–21,7%,диуретики–55,8%больных,50,0%пациентовпринималиантикоагулянты, 30,0% - антиагреганты.Как известно, выбор медикаментозной терапии ССЗ ограничен наличиемсопутствующейХОБЛ,прикоторойназначениеопределенныхгрупплекарственных средств может увеличивать риск развития неблагоприятных31побочных эффектов и усугублять клиническую симптоматику бронхолегочногозаболевания.В результате проведения анализа частоты применения различных классовлекарственных препаратов для лечения ХСН у пациентов исследуемых групп,можно отметить, что иАПФ назначались у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ на28,79% чаще в сравнении с группой ХСН и ХОБЛ без ФП (p=0,016) и на 23,59% всравнении с группой ХСН, ФП и ХОБЛ (p=0,047) (таблица 2).
Установленныеразличия вызывают интерес, так как наличие хронической бронхообструкции неявляется противопоказанием для назначения данного класса лекарственныхпрепаратов, а вероятность развития кашля у пациентов не зависит отдлительности курения и гиперреактивности бронхиальных путей [14]. Кроме того,по данным литературы известно о способности иАПФ снижать уровеньсистолического давления в ЛА, что может оказывать благоприятное воздействиена течение ХОБЛ [160].Межгрупповой анализ частоты назначения АРА II позволил установить, чтоданная группа лекарственных препаратов использовалась статистически значимочаще в группе ХСН, ФП и ХОБЛ в сравнении с группой ХСН и ФП без ХОБЛ(p=0,047), различий с группой ХСН и ХОБЛ без ФП не выявлено.Полученныеотличиясвидетельствуютоболеепредпочтительномназначении АРА II пациентам с ХСН и сопутствующей бронхо-пульмональнойпатологией,приотсутствиидоказанногопреимуществаназначениясоответствующей группы лекарственных средств перед иАПФ у даннойкатегории больных.Общеизвестна проблема назначения β-блокаторов пациентам с сочетаниемХСН и ХОБЛ в связи с опасениями развития бронхообстукции, опосредованнойстимуляцией β2-адренорецепторов.
Вместе с тем доказано, что использованиевысокоселективных β-блокаторов у коморбидных пациентов с ХСН и ХОБЛспособствует снижению риска фатальных исходов [145].32Таблица 2Частота применения препаратов разных классов у пациентов с ХСН исследуемых группГруппы Пациенты с Пациенты сХОБЛ без ХСН и ХОБЛССЗбез ФП(1 группа,(2 группа,n=28)n=30)Препаратыр1Пациенты сХСН и ФПбез ХОБЛ(3 группа,n=33)р2р3Пациенты сХСН, ФП иХОБЛ(основнаягруппа,n=29)р4р5р6Основные классы препаратовиАПФ, абс(%)АРА, абс (%)1 (3,6)15 (50)<0,0526 (78,79)0,0010,01616 (55,2)< 0,050,6910,0473 (10,7)13 (43,3)<0,057 (21,21)>0,050,05913 (44,8)0,050,9080,047-1 (3,3)--------1 (3,6)7 (23,3)>0,0533 (100)0,0010,00126 (89,7)0,0010,001>0,05Ивабрадин,абс (%)АМКР, абс(%)4 (14,3)26 (86,7)0,001--------19 (63,3)-32 (96,97)-0,00129 (100)-<0,05>0,05БМКК, абс(%)Диуретики,абс (%)2 (7,1)16 (53,3)0,00111 (33,33)0,0100,10914 (48,3)0,0010,6980,2312 (7,1)16 (53,3)0,00122 (66,7)0,0010,28027 (93,1)0,0010,0010,008АРНИ, абс(%)БАБ, абс (%)Препараты, используемые в определенных клинических ситуациях33Сердечныегликозиды,абс (%)Омега-3ПНЖК, абсНОАК,абс(%)(%)АВК, абс (%)---10 (30,3)--16 (55,2)--0,047-3 (10)-3 (9,1)->0,051 (3,4)->0,05>0,05---9 (27,3)--13 (44,8)--0,149---22 (66,7)--16 (55,2)--0,354Примечание: р-достоверность различий, р1-сравнение 2 и 1 группы, р2-сравнение 3 и 1 группы, р3-сравнение 3 и 2группы, р4-сравнение основной и 1 группы, р5-сравнение основной и 2 группы, р6-сравнение основной и 3 группы.34Согласно данным настоящего исследования у пациентов с ХСН, ФП иХОБЛ и у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ частота назначения β-блокаторовсущественно отличалась от таковой в группе ХСН и ХОБЛ без ФП (p=0,001 длякаждой из групп), что обусловлено преобладанием пациентов с нормотахисистолической формой ФП постоянного типа в основной и 3-й группе.Следует отметить, что у пациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП с целью контроля ЧССиспользовался ивабрадин (в 86,7% случаев), как препарат, лишенный негативноговлияния на показатели функции внешнего дыхания (ФВД) [6].Интересным представляется изучение частоты использования антагонистовминералокортикоидных рецепторов (АМКР) у пациентов исследуемых групп.При проведении межгруппового анализа установлено, что АМКР назначалисьстатистически значимо чаще у пациентов с ФП (в 100% случаев в группе ХСН,ФП и ХОБЛ и в 96,97% в группе ХСН и ФП без ХОБЛ) в сравнении с группойХСН и ХОБЛ без ФП (p<0,05).Анализ частоты назначения диуретиков показал, что препараты этой группычаще принимали пациенты в группе ХСН, ФП и ХОБЛ в сравнении с группойХСН и ХОБЛ без ФП (p=0,001) и группой ХСН и ФП без ХОБЛ (р=0,008).Известно, что использование дигидропиридиновых БМКК оказываетпериферическое вазодилатирующее действие, в том числе снижая общеепериферическое сопротивление в сосудах МКК у пациентов с бронхолегочнойпатологией [14].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
