Диссертация (1174276), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Убедительно показана болеевысокая диагностическая значимость NT-proBNP для выявления ХСН у больных с7сочетанием ФП и ХОБЛ, вместе с тем у пациентов с ФП без хроническойбронхообструкции наиболее информативным является определение концентрацииMR-proANP.В работе впервые показано повышение концентрации сурфактантного белкаD у всех пациентов с ХСН, независимо от наличия или отсутствия хроническойбронхообструкции, что позволяет судить об участии системного воспаления впатогенезе ХСН. Наименьший уровень SP-D установлен у пациентов с ХОБЛ всехгрупп, что, очевидно, обусловлено использованием противовоспалительнойтерапии в лечении пациентов с хронической бронхообструкцией.Практическая значимостьУчитывая сложности ранней диагностики ХСН c сохраненной ФВ упациентов с сочетанием ФП и ХОБЛ, в работе показана необходимость оценкиструктурно-функциональных параметров не только левых, но и правых отделовсердца(конечно-систолическойплощади(КСП),конечно-диастолическойплощади (КДП) ПЖ, параметров систолической функции ПЖ) при проведенииЭхоКГ исследования.Доказано, что у пациентов с сочетанием ФП и ХОБЛ для раннейдиагностики СН более информативным является определение концентрациимаркераNT-proBNP,чтообусловленовыраженнымиструктурно-функциональными изменениями желудочков сердца в условиях коморбиднойпатологии.
Вместе с тем у пациентов с СН и ФП без сопутствующей ХОБЛ, всвязи с более выраженным ремоделированиемпредсердий, наибольшуюдиагностическую значимость имеет определение уровня MR-proANP.Методология исследованияПроведено клиническое выборочное одномоментное исследование, котороевыполнено в один этап, состоящее из теоретической и эмпирической частей.Теоретическаячастьвключалав себяизучениеданных литературы ораспространенности коморбидной патологии при ХСН, влиянии ФП и ХОБЛ натечение СН, а также особенностях диагностики СН у полиморбидных пациентов.8Эмпирическая часть заключалась в определении клинических симптомов ипризнаков, толерантности к физической нагрузке и качества жизни, изученииструктурно-функционального состояния левых и правых отделов сердца, а такжев оценке концентрации и определении диагностической значимости НУП (NTproBNP и MR-proANP), маркера системного воспаления (SP-D) и выявлениикорреляционных связей у пациентов с ХСН на фоне ФП и ХОБЛ.Основные положения диссертации, выносимые на защиту1.
При сравнительной оценке показателей ШОКС у пациентов с ХСН, ФП иХОБЛ более выраженные клинические симптомы и признаки СН (одышка,вынужденное положение в постели, хрипы в легких) обусловлены влияниемхронической бронхообструкции. Однако при сравнении с группой ХСН и ХОБЛбез ФП не выявлено значимого влияния НРС на результаты ШОКС.2. Анализ структурно-функциональных показателей левых и правыхотделов сердца у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ при сравнении с группойбольных ХСН и ФП без ХОБЛ позволил выделить следующие особенности: болеенизкие линейные и объемные показатели предсердий (ЛП и ПП) и значенияИКДП ПЖ, более низкую сократительную способность ПЖ (фракционноеизмерение площади - ФИП), а также наличие гипертрофии ПЖ, что позволяетсудить о различных механизмах формирования ФП и влиянии хроническойбронхообструкции на ремоделирование сердца при данной сочетанной патологии.3.
Установлены особенности ремоделирования сердца у пациентов с ХСН,ФП и ХОБЛ при сравнении с группой больных ХСН и ХОБЛ без ФП: болеевысокие значения размера ПП и ПЖ, ИКСП ПЖ и более низкие показателисистолической функции ПЖ (ФВ, ФИП, систолической экскурсии кольцатрикуспидального клапана - TAPSE) на фоне достоверно более высокогосистолического давления в полости ПЖ (СДПЖ), что обусловлено влияниемсопутствующей ФП на структурно-функциональные параметры сердца укоморбидных больных.94.
Повышенный уровень NT-proBNP и MR-proANP выявлен у всехпациентов с ХСН, независимо от наличия или отсутствия сопутствующейпатологии. У пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ определен статистически значимоболее высокий уровень NT-proBNP, что обусловлено более выраженнымремоделированием ПЖ при сочетании ФП и хронической бронхообструкции.Наибольший уровень MR-proANP выявлен у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ нафоне выраженных изменений левого и правого предсердий. Установленоповышение концентрации маркера системного воспаления SP-D у пациентов сХСН всех групп, независимо от наличия или отсутствия хроническойбронхообструкции.Степень достоверности результатовДля выполнения настоящей работы в исследование включена выборкапациентов достаточная по количеству и однородная по клинико-демографическимпоказателям,атакжеиспользованысовременныелабораторные,инструментальные и статистические методы.Апробация результатов работыОсновные положения диссертации представлены на конгрессе Южногофедерального округа по сердечной недостаточности (г.
Ростов-на-Дону, 2018),XII, XIII и XIV Межрегиональной научно-практической конференции смеждународным участием «Завадские чтения» (г. Ростов-на-Дону, 2017, 2018,2019), Cъезде кардиологов Южного федерального округа (г. Краснодар, 2018),межрегиональной конференции терапевтов Южного федерального округа (г.Ростов-на-Дону, 2018), 5-й и 6-й научной сессии молодых ученых РостГМУ (г.Ростов-на-Дону, 2018, 2019), Российском национальном конгрессе кардиологов (г.Екатеринбург, 2019), VI Съезде терапевтов Южного федерального округа (г.Ростов-на-Дону, 2019).Публикации по материалам исследованияПо теме диссертационной работы опубликовано 13 научных работ, из них 3журнальные статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей10аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки РоссийскойФедерации.Личное участие соискателя в разработке проблемыСоискатель лично выполнил набор пациентов с формированием висследуемые группы, провел объективное обследование пациентов.
Авторомлично систематизированы и интерпретированы полученные в ходе исследованияданные, а также результаты лабораторных и инструментальных исследований.Внедрение результатов работы в практикуРезультатыдиспансерногоисследованияотделениявнедренывработукардиохирургическогоцентракардиологическогоГосударственногобюджетного учреждения Ростовской области «Ростовская областная клиническаябольница», терапевтических и кардиологических кабинетов Муниципальногобюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №10 г.Ростова-на-Дону».Полученныеданныедополнили материалы лекцийипрактических занятий на кафедре внутренних болезней №1 федеральногогосударственногообразованиябюджетного«Ростовскийобразовательногогосударственныйучреждениямедицинскийвысшегоуниверситет»Министерства здравоохранения Российской Федерации.Объем и структура диссертацииДиссертация представлена на 153 страницах машинописного текста. Состоитиз следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы, 3 главыс результатами собственных исследований, обсуждение результатов, выводы,практические рекомендации, список литературы и список сокращений.
Работавключает 36 рисунков и 18 таблиц. Библиографическая справка содержит 196литературных источников, из которых 94 отечественных и 102 зарубежных авторов.11ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Распространенность, патогенетические особенности и прогнозхронической сердечной недостаточности у пациентов с фибрилляциейпредсердий и/или хронической обструктивной болезнью легкихХСН является одной из самых актуальных проблем современногоздравоохранения.
Безусловно, это связано с постоянным увеличением числапациентов,страдающихХСН,атакжевысокимрискомразвитиянеблагоприятных исходов [9, 76, 86, 173, 176]. По данным крупногоэпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН распространенность ХСН вРоссийской Федерации составляет 7% (7,9 млн. человек) [9]. В отдельныхрегионах Российской Федерации этот показатель достигает 18,8% [76]. Влитературе имеются данные о том, что доля пациентов, страдающих ХСН, за 16лет возросла в 2 раза, а число пациентов с III-IV функциональным классом (ФК)ХСН увеличилось в 3,4 раза [9, 86]. Одной из причин роста распространенностиХСНявляетсяповышениеэффективностилечениясердечно-сосудистыхзаболеваний (ССЗ), что приводит к предотвращению развития неблагоприятныхисходов и сохранению жизни пациентов.
Так, на фоне изменения организацииоказания медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения(БСК) смертность от ССЗ в РФ за 10 лет уменьшилась на 29,7%: с 835,5 в 2008году до 587,6 в 2017 году на 100 тыс. населения [71].ПохожаядинамикараспространенностиХСНпрослеживаетсяивевропейских странах, где СН страдают от 2% до 10% населения Европы [116, 148,151]. В экономически развитых странах ХСН является одной из основных причинувеличения расходов здравоохранения. Кроме того, наличие у пациентов ФП,ишемической болезни сердца (ИБС), хронических заболеваний легких, сахарногодиабета увеличивают затраты на лечение пациентов с СН на 15%, 14%, 29% и38% соответственно [180].
По прогнозу зарубежных авторов в ближайшие 20 летожидается увеличение распространенности ХСН на 25% [130].12ОсновнымипричинамиХСНпо-прежнемуявляютсяартериальнаягипертензия (АГ), ИБС, аритмии и клапанные пороки сердца. Кроме того, вструктуре коморбидности у пациентов с ХСН часто встречаются такиезаболевания как сахарный диабет, ХОБЛ, хроническая болезнь почек [9, 47, 48,94]. Как известно, в основе развития ХСН лежит гиперактивация ренинангиотензин-альдостероновойсистемы(РААС)сувеличениемсинтезаальдостерона, что опосредовано ангиотензинном II [4, 15, 16]. Гиперпродукцияальдостерона клубочковой зоной коры надпочечников приводит к развитиюструктурных изменений миокарда и гемодинамическим нарушениям [5, 17, 33].ПричиныимеханизмыразвитияХСН,клиническиесимптомыисовременные схемы лечения данной патологии давно изучены. Однако течениеХСН в особых клинических ситуациях, на фоне коморбидной патологии,продолжает вызывать интерес и привлекать внимание исследователей к изучениюнерешенных вопросов.
Детальный анализ механизмов взаимосвязи ХСН ссопутствующимизаболеваниямипоможетуменьшитьрискиразвитиянеблагоприятных исходов у данной категории пациентов.Общеизвестно, что одной из наиболее часто встречающихся аритмий упациентов с ХСН является ФП. Распространенность ФП в общей популяциисоставляет 0,5-2%. По прогнозам зарубежных авторов, заболеваемость ФП к 2030году будет составлять 14-17 млн.
человек и увеличится в 1,7 раз [196]. Истиннуюраспространенность и длительность ФП трудно определить, так как у частипациентов данное НРС проявляется в виде бессимптомных пароксизмов. ФПможетбытькакединственнойпричиной,такиследствиемХСН.Предрасполагающими факторами к развитию ФП являются: возраст старше 70лет, ХСН III-IV ФК, уровень NT-proBNP более 200 пмоль⁄л, почечнаянедостаточность, дилатация ЛП, пороки сердца [175].У пациентов с ФП распространенность ХСН составляет от 1,7 до 10% в год[135]. С другой стороны, среди пациентов с ХСН, данная аритмия развивается у5% - 50% [158].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
