Диссертация (1174276), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Показатель ФВ из-за сложной геометрии ПЖ не всегда отражает его19истинную систолическую функцию, что в многочисленных исследованияхподтверждено результатами магнитно-резонансной томографии (МРТ) [66].В работе Kubba S. et al. (2016) отмечено, что снижение TAPSE на 1 мм упациентов с повышенным давлением в МКК увеличивает риск смерти на 17%[144]. Кроме того, по мнению Kim H. et al.
(2012) данная методика можетиспользоваться у пациентов с ФП. В литературe указано, что возникновениенеблагоприятных событий у больных с соответствующими НРС возрастало приTAPSE менее 16 мм [141]. Наряду с этим, определение показателя cистолическойэкскурсии плоскости трикуспидального кольца ограничено при наличии зонлокальной гипокинезии ПЖ, так как достоверно характеризует состояние толькобазальных отделов [7].Важно отметить, что ФИП - наиболее достоверная характеристикафункциональной активности ПЖ, коррелирующая с ФВ ПЖ по данным МРТ ирадионуклиднойвентрикулографии,атакжеявляющаясянезависимымпредиктором развития CH, внезапной смерти у пациентов с инфарктом миокарда[96].Таким образом, согласно данным литературы, диагностика ХСН наосновании симптомов и клинических проявлений у пациентов с ХОБЛзатруднена.
В Национальных клинических рекомендациях по диагностике илечению пациентов с ХОБЛ и ХСН (2018г.) отражены причины и особенностиразвития СН, а также разработан алгоритм диагностики [57]. Однако определениеинформативных параметров, характеризующих состояние правых отделов сердца,в рутинной практике, как правило, не применяется.1.3.
Особенности ремоделирования сердца у пациентов с фибрилляциейпредсердийРазвитие и прогрессирование ХСН при ФП обусловлено изменениемпоказателей левых и правых отделов сердца [99, 120]. Вместе с тем,электрофизиологическое,структурноеифункциональноеремоделированиемиокарда у данных пациентов способствует поддержанию аритмии. Так,20известно, что увеличение коллагеновых волокон и потеря связи междупараллельноориентированнымимиоцитамиприводиткструктурномуремоделированию предсердий при ФП. Кроме того, неполноценные и аритмичныесокращения способствуют увеличению остаточного объема крови и растяжениюполости ЛП и ПП [98].
В литературе встречается понятие «критического порога»для размера предсердий, при достижении которого удержать синусовый ритмневозможно. Данное суждение авторы объясняют тем, что при растяжениикардиомиоциты более уязвимы к метаболическим нарушениям, а также приизменении площади предсердий увеличивается число очагов «re-entry» [78].В связи с отсутствием достаточной преднагрузки возрастает КДД в ЛЖ дляподдержанияоптимальнойсократительнойспособности,что,нарядусизменением физиологического сопротивления митрального кольца и появлениемрегургитациинамитральномпредсердий.КомпенсаторныеклапанеусугубляетвозможностиЛЖобъемнуюперегрузкувскореокажутсянеэффективными, что приведет к развитию СН со сниженной ФВ [98].Интересен тот факт, что у пациентов с ХСН и ХОБЛ частота развития ФПзависит от функции ПЖ.
Так, в работе Aziz E.F. et al. (2010) у 75% пациентов сФП определялось снижение функциональной активности ПЖ, увеличивался рискразвития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [99]. В исследованииMajos E. et al. (2013) установлено, что систолическая функция ПЖ у пациентов сФП была значимо ниже в сравнении со здоровыми пациентами [157].Важно подчеркнуть, что диагностические трудности при выполненииЭхоКГ у пациентов с ХСН на фоне сочетания постоянной формы ФП и ХОБЛсвязаны с наличием у большинства больных сохраненной ФВ ЛЖ иневозможностьюадекватнойоценкиэхокардиографическихпараметров,отражающих диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ [50].
Кроме того, в литературепрактически отсутствуют данные о взаимном влиянии ФП и хроническойбронхообструкции на ремоделирование левых и правых отделов сердца упациентов с ХСН при сочетании ФП и ХОБЛ, что определило интерес кпроведению настоящего исследования.211.4. Анализ концентрации натрийуретических пептидов при развитиисердечной недостаточности у коморбидных больных, роль маркерасистемного воспаленияВ настоящее время широко изучены преимущества НУП в раннейдиагностике ХСН [1, 2, 55, 63, 83, 106]. Учитывая отсутствие абсолютноспецифичных симптомов ХСН, превалирование пациентов с ХСН и сохраненнойФВ ЛЖ, трудности диагностики СН при наличии сопутствующей патологии,применениеметодаопределенияуровняНУПв клинической практикеобосновано.
Причем, установлено, что при использовании НУП в качествемаркеров ранней диагностики ХСН происходит значимое снижение затрат налечение и обследование пациентов [105].Известно четыре типа НУП: предсердный - АNP, мозговой - BNP,синтезируемый эндотелием - CNP и DNP, которые продолжают изучаться.Наибольшая роль в диагностике ССЗ отводится мозговому НУП (BNP и NTproBNP)Как известно, изменение структурно-функционального состояния левых иправых отделов сердца на фоне сердечно-сосудистых и бронхолегочныхзаболеванийприводиткувеличениюконцентрациимаркеровСНвпериферической крови. Основным стимулом для секреции НУП являетсярастяжениекардиомиоцита.Так,миоцитамижелудочковсердца,преимущественно левым, под действием избыточного давления или объема кровисекретируется прогормон В-типа, который расщепляется на активный С-фрагментинеактивныйN-фрагмент(NT-proBNP).Согласноданнымлитературы,повышение уровня BNP связано с дилатацией предсердий, объемной перегрузкой,гипертрофией, а также нарушением систолической и диастолической функцииПЖ и ЛЖ.
НУП стимулируют процессы диуреза, натрийуреза, периферическойвазодилатации [20].К важным показателям, влияющим на высвобождение НУП, относятся:уровень глюкокортикоидов, катехоламинов, вазопрессина, ангиотензина II, окисиазота, эндотелина-1, простациклина, цитокинов, осмолярность плазмы [62]. Кроме22того, на уровень концентрации маркеров СН оказывают влияние такие факторы,как: возраст,пол,конституциональныеособенностиорганизма,уровеньфизической активности перед исследованием, тяжелая патология почек, наличиеимплантированногоэлектрокардиостимулятора.Влитературевстречаютсяданные о том, что у пациентов, страдающих ожирением, несмотря на клиническиепризнаки ХСН и изменения на ЭхоКГ, концентрация BNP не превышалареференсных значений [97, 114].Взаимосвязь между уровнем НУП (NT-proBNP, BNP) и степенью тяжестиХСН, а также вероятностью развития летальных исходов, продемонстрирована вряде клинических исследований [95, 139, 190].
Уровень NT-proBNP коррелировалс параметрами систолической функции ЛЖ.Согласно данным литературы, чувствительность метода определения NTрro-BNP составляет 73%, специфичность – 82%, отрицательная предсказующаяценность – 98%. Высокая диагностическая ценность НУП дополняетсявозможностью оценки эффективности медикаментозной терапии ХСН [103, 147].НУП могут быть использованы с целью дифференциальной диагностикиХСН у пациентов с кардиопульмональной патологией [26, 83]. Общеизвестно, чтоNT-proBNP является прогностическим маркером при декомпенсации ХОБЛ.
Так,зарегистрировано, что уровень НУП возрастал при обострении ХОБЛ и снижалсяпосле стабилизации состояния [113]. Пациенты с сочетанием ХОБЛ и ЛГ имелиболее высокую концентрацию NT-proBNP в сравнении с уровнем маркера убольных ХОБЛ. Кроме того, уровень NT-proBNP тесно коррелировал с ОФВ1,газовым составом крови (PaCO2, PaO2) и систолическим давлением в ЛА [83].В крупных исследованиях ARISTOTLE и RE-LY, включающих болеедвадцати тысяч пациентов, показана взаимосвязь между уровнем NT-proBNP ивероятностью развития пароксизма ФП [131]. Подобные результаты отражены и вдругих работах, где продемонстрирована взаимосвязь между величиной NTproBNP и дебютом ФП в общей популяции [41, 138, 143, 152]. Однако особыйинтерес вызывают данные о превалировании диагностической значимости MR-23proANP перед NT-proBNP у пациентов с ХСН на фоне перманентной формы ФП[38].Секреция ANP происходит в миоэндокардиальных клетках предсердий [20].ANP и его неактивный фрагмент - MR-proANP значительно реже используется вдиагностике ХСН.
Тем не менее, совместное определение концентрации NTproBNP и MR-proANP имеет более высокую диагностическую ценность [27, 174].Наряду с этим, поиск более информативного маркера для диагностики СН соскрытыми клиническими проявлениями (I стадия), выявил преимущество MRproАNP перед NT-proBNP (специфичность 100%) [62].Поданнымлитературыизвестно,чтоконцентрацияMR-proANPкоррелирует с показателем ФВ ЛЖ у пациентов с ФП без ХСН. Кроме того,уровень MR-proANP зависел от размера предсердий и длительности пароксизмаФП, что было подтверждено его увеличением на третьи сутки от начала приступа[163].На основании немногочисленных клинических исследований труднооценить диагностическую ценность определения MR-proANP у пациентов сХОБЛ [181].Следует отметить, что в доступной литературе не найдено работ, в которыхоценивали концентрацию NT-proBNP и MR-proANP у пациентов с ХСН на фонесочетания ФП и ХОБЛ.
Кроме того, остается неизученным вопрос выбора идиагностической значимости типа НУП при диагностике СН у пациентов сданной коморбидной патологией.В последнее время активно изучается взаимосвязь между развитием ХСН иактивацией цитокинового, макрофагального и гуморального звеньев иммуннойсистемы. Остается открытым вопрос об активации системного воспаления приХСН посредством выработки цитокинов периферическими тканями, миокардом, атакже под действием влияния эндотоксина кишечной стенки [3, 32] Согласноданным литературы, наибольшее значение в патогенезе воспаления при ХСНимеют интерлейкины (ИЛ) 1, 2, 6, 8, 9, 12, 18, фактор некроза опухоли - α (ФНОα), СРБ [3, 11, 31]. Известно, что увеличение провоспалительных цитокинов,24циркулирующих в периферической крови, оказывает неблагоприятное влияние наинотропную функцию сердца, его структурное ремоделирование, а такжестимулирует апоптоз кардиомиоцитов [3, 52].
Уровень маркеров воспалениязависит от ФК ХСН и коррелирует с концентрацией НУП (NT-proBNP) [42].Существенная роль отводится матриксным металлопротеиназам и тканевымингибиторам матриксных металлопротеиназ [31, 170], которые попадая вкровоток, влияют на основные этапы системного воспаления и стимулируютгиперкоагуляцию [178].В настоящее время большое значение уделяется поиску новых маркероввоспаления. Одним из таких маркеров является сурфактантный белок D (SP-D).Представляет интерес исследование, в котором уровень SP-D в сыворотке ибронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) определялся у курящих пациентов сХОБЛ. Согласно данным исследования, концентрация SP-D в сывороткеизменяется прямо пропорционально степени ограничения воздушного потока вбронхиальном дереве [192].
И, напротив, уровень SP-D в БАЛЖ уменьшается помереувеличениястепени обструкции дыхательных путей.Аналогичныерезультаты были получены в других зарубежных исследованиях [188, 189].Вероятно, появление сурфактантного белка в системном кровотоке связано снарушением проницаемости альвеолярно-капилярной мембраны.В большинстве исследований показана корреляция между SP-D исмертностью пациентов, страдающих ХОБЛ [111, 118, 119, 159]. На изменениеуровня легочного сурфактанта D также оказывает влияние использованиеглюкокортикостероидов (ГКС) [188].Некоторые авторы отмечают необходимость определения SP-D, какпредиктора риска смерти от ССЗ [132, 142].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
