Диссертация (1174275), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Первая фаза (первичная волна)зависит от добавления экзогенного АДФ, вторая фаза (вторичная волнаагрегации) связана с реакцией высвобождения собственных агонистов,содержащихся в гранулах тромбоцита. Вводимые извне большие дозы АДФприводяткслияниюпервойивторойволнагрегации.Повышаявнутриклеточный кальций, АДФ приводит к активации кальций- зависимойфосфолипазыА2иотщеплениюотмембранныхфосфолипидоварахидоновой кислоты с последующим образованием тромбоксана А2 приучастии ферментов циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы.46Для исследования агрегационной активности тромбоцитов на коллагениспользуетсяколлаген из кожи теленка, выделенный методом кислотнойэкстракций, растворимый, тип III, лиофильновысушенный с буфером истабилизаторамиизрастворасконцентрацией0,2%.Коллаген-индуцированная агрегация имеет достаточно выраженную латентную фазу(2-5 минут), затем, связываясь с рецепторами тромбоцита GP /b, GP V,коллаген стимулирует адгезию и инициирует процесс активации тромбоцита,изменяя его форму.
После завершения латентного периода в тромбоцитепроисходят процессы, приводящие к секреции плотных, лизосомальныхгранул и синтезу тромбоксана А2, высвобождению фактора активациитромбоцита,активациипростогландинов,чтофосфолипазыприводиткС,кусиленномуизменениюобменамежтромбоцитарномувзаимодействию и повышенному тромбообразованию.Определение агрегации тромбоцитов с адреналином. Контактируя стромбоцитом, адреналин взаимодействует с ф2-адренорецепторами, чтоприводит к ингибированию аденилатциклазы и снижению титра цАМФ.Генез первой волны агрегации не связан с образованием тромбоксана А2, асвязан со способностью адреналина изменять проницаемость клеточноймембраны для ионов кальция. Вторая же волна агрегации – итог продукциитромбоксана А2.Оценку тромбоцитарного гемостаза и их динамику провели 58 (47,2%)пациентам.
Изучаемые показатели и их нормальный диапазон значенийпредставлены в табл. 2.Таблица 2.Показатели тромбоцитарного гемостазаПоказательНормаСпонтанная агрегация_ ОП %AGR_SA_ODМенее 1,5 %Спонтанная агрегация_ размер агрегатов, ммAGR_SA_SМенее 2 ммАгрегация на адреналин_ОП %AGR_ADR_OD45-55%Агрегация на адреналин_ размер агрегатов, ммAGR_ADR_RS3,5-5,5 ммАгрегация на АДФ_ ОП %AGR_ADF_OD50-60%47Агрегация на АДФ_ размер агрегатов, ммAGR_ADF_S3,5-5,5 ммАгрегация на коллаген_ ОП %AGR_COL_OD50-60%Агрегация на коллаген_ размер агрегатов, ммAGR_COL_S3,5-5,5 ммАгрегация на арахидоновую кислоту ОП %AGR_ARA_ODДо 60%Агрегация на арахидоновую кислоту _ размерагрегатов, ммAGR_ARA_S3,5-5,5 ммВ настоящей работе мы анализировали влияние антиагрегантнойтерапии и лечение статинами.
Помимо этого, при обнаружении на 1-м визитепатологии тромбоцитарного гемостаза в виде повышения показателяиндуцированной агрегации тромбоцитов на АДФ, 40 (32,5%) пациентам былдополнительно назначен дипиридамол (препарат курантил). Дипиридамолпациенты принимали совместно с ацетилсалициловой кислотой в течениигода. Если через год показатель индуцированной агрегации тромбоцитов наАДФ нормализовался, то дипиридамол отменяли, а противосвертывающаятерапевтическаяподдержкавыполняласьпосредствоммонотерапииацетилсалициловой кислоты.
83 (6735%) пациента не получали дипиридамоли составили группу сравнения.Больные обеих групп фоново были статистически сопоставимы пополу, возрасту, частоте перенесенного в анамнезе инсульту, по частотепримененияразныхсхемпрофилактическихантиагрегантныхиантилипидемических лекарственных средств (р>0,05) (табл.3).
Различиябыли установлены только по частоте перенесенной в анамнезе КЭ. В группесравнения оперированных было 36,1% (13 (15,7%) перенесли КЭ 1-2 годаназад; 17 (20,5%) – 3-4 года назад). В группе дипиридамола былопрооперировано 57,5% пациентов (8 (20%) 1-2 года назад и 15 (37,5%) – 3-4года назад).Таблица 3.Характеристика пациентов, получавших и не получавших дипиридамол.nПол- муж- женВозрастГр.сравнения83 (67,5%)39 (47%)44 (53%)66,4±8,8; Ме=66Дипиридамол40 (32,5%)22 (55%)18 (45%)63,8±9,2; Ме=64р0,4450,15148- неоперированные- оперированные53 (63,9%)30 (36,1%)17 (42,5%)23 (57,5%)- ХИМ45 (54,2%)24 (60,0%)Профилак. терапия, Визит-1- нет- антиагреганты- АСК+статины20 (24,1%)25 (30,1%)38 (45,8%)3 (7,5%)15 (37,5%)22 (55,0%)- инсульт в анамнезе38 (45,8%)0,03316 (40,0%)0,5130,082В то же время пациенты обеих групп были сопоставимы по фоновойклинической картине заболевания (табл. 4).Таблица 4.Жалобы и неврологическая симптоматика у оперированных инеоперированных пациентов на момент 1 визита, получавших и неполучавших впоследствии препарат дипиридамол (в %)ЖАЛОБЫГоловная больГоловокружениеШум в головеПошатываниеСлабость в конечностяхОбщая слабостьНарушение снаНарушение памятиНарушение вниманиянеоперированныеоперированныенеоперированныеоперированныенеоперированныеоперированныенеоперированныеоперированныенеоперированныеоперированныенеоперированныеоперированныенеоперированныеоперированныенеоперированныеоперированныенеоперированныеоперированныеНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУСС-мы орального автоматизманеоперированныеоперированныеНеустойчивость в п.РомберганеоперированныеоперированныеАссиметрия лицанеоперированныеоперированныеПарезнеоперированныеоперированныеПатологич.
стопные знакинеоперированныеСравнение50,953,366,06020,81050,936,722,61037,7309,416,728,336,77,50Дипиридамол58,843,558,856,523,58,776,817,423,58,741,221,711,817,436,352,223,513,034,421,283,651,552,518,221,33,124,633,3101008533,320,022,215,011,149оперированныенеоперированныеоперированныеКоординаторные пробы снеоперированныемимопопаданием /интенциейоперированныеКогнитивные нарушениянеоперированныеоперированные* - различие между группами при р<0,05 (критерий Х2)Астения6,129,524,263,942,471,753,3344,420,077,855,064,756,5Это дает основание для проведения адекватного сравнительногоанализа.2.3. Методы статистической обработки результатов исследованияСтатистическая обработка результатов исследования проводилась сиспользованиемMicrosoftExcelистатистическогопрограммногообеспечения SPSS 17.0.
Различия считались значимыми при уровне ошибкиp<0,05.Описательная статистика непрерывных количественных показателейпредставлена в виде среднего значения (M), стандартного отклонения (±SD)и стандартной ошибки среднего (m) при нормальном распределении, а такжев виде медианы (Mе), значений нижнего (25%) и верхнего (75%) квартилейпри распределении, отличном от нормального. При использовании критерияотличияКолмогорова-Смирнова91%параметроввыборкибылинепараметрическими.Длясравнениядвухнезависимыхнепараметрическихвыборокиспользовали критерий Манна-Уитни, для множественного сравнения Краскелла-Уоллиса.
Для сравнения двух зависимых непараметрическихвыборок использовали критерий Уилкоксона, для множественного сравнения- Фридмана. Аналитическая статистика выполнялась с использованием tтеста Стьюдента для количественных данных с нормальным распределениемили критерия суммы рангов/знаков Уилкоксона, Ньюмана-Кейлса длямножественных сравнений.50Качественные переменные сравнивались с помощью теста χ2 (ксиквадрат, анализ таблиц сопряженности) и знакового критерия Уилкоксона.Значение вероятности менее 0,05 (двусторонняя проверка значимости)демонстрировало статистическую достоверность.Корреляционный анализ проводили по методам Пирсона с оценкойдвустороннего критерия статистической значимости.51Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1.
Особенности динамики неврологического и когнитивного статуса упациентов, перенесших каротидную эндартериэктомию в различныесроки, и у неоперированных пациентов с разной степенью стенозасонных артерий3.1.1. Динамика субъективных симптомов у оперированных инеоперированных пациентовВ рамках исследования оценивали динамику 12 жалоб - клиническихсимптомов, характерных для неострой цереброваскулярной патологии (пре- ицеребрального атеросклероза, ХИМ, последствий ОНМК): головная боль,головокружение, шум в голове и/или ушах, пошатывание при ходьбе, общаяслабость, онемение частей тела, слабость в конечностях (парез), нарушениеречи, нарушение сна, снижение памяти, нарушение внимания, нарушениезрения.
В ходе исследования установлено, что на первом визите основной ипревалирующей жалобой было головокружение, зарегистрированное у 61,8%пациентов. На втором месте по частоте встречаемости была головная боль,на которую жаловались 51,2%, на третьем – пошатывание при ходьбе(44,7%), на четвертом – снижение памяти (35,8%), на пятом – общая слабость(33,3%), на шестом – слабость в конечностях (17,1%), на седьмом – шум вголове и/или ушах (16,3%), на восьмом – онемение частей тела (13,8%),девятое место по частоте разделили жалобы на нарушение сна (13%) инарушение зрения (13%). Реже всего регистрировали жалобы на нарушениевнимания (8,9%) и нарушение речи (4,1%). Низкий процент жалоб нанарушение речи и слабость в конечностях при наличии в выборке 44%перенесших инсульт пациентов связанс критериямивключения висследование, все пациенты полностью себя обслуживали и не имелизначимых нарушений функционального статуса, то есть в превалирующем52большинстве случаев перенесенный инсульт был лакунарным или малым сполным клиническим восстановлением.Помимовышеперечисленныхжалоб,27(22,0%)пациентовпредъявляли жалобы на одышку, возникающую при физической нагрузке; наодышку в покое жаловались 2 (1,6%) больного.
Боль в сердце, также восновном возникающая при физической нагрузке, беспокоила 23 (18,7%)пациентов. Кроме того, встречались и более редкие жалобы, такие какналичие приступов с потерей сознания, на это предъявляли жалобы 4неоперированных пациента (3,3% от всей выборки и 5,7% от 70неоперированных пациентов).Анализ жалоб, предъявляемых оперированными и неоперированнымипациентами на 1-м визите показал, что частота почти всех изучаемых намижалоб была выше у неоперированных пациентов. При этом статистическизначимые различия зарегистрированы по таким жалобам как пошатываниепри ходьбе (на это предъявляли жалобы 15 (28,3%) оперированных и 40(57,1%, что в 2,0 раза больше; р<0,05) неоперированных пациентов); слабостьв конечностях (9,4% оперированных и 22,9% неоперированных, в 2,4 разачаще; р<0,05) и шум в голове и/или ушах (9,4% оперированных и 21,4%неоперированных, в 2,3 раза чаще; р<0,05). В то же время в группепациентов, перенесших КЭ статистически значимо чаще выявлялись жалобына снижение памяти (в 1,44 раза чаще; 43,4% оперированных и 30%неоперированных предъявляли жалобы на нарушения памяти; р<0,05), атакже отмечалась тенденция к увеличению частоты жалоб на нарушение снау оперированных пациентов (17% против 10%; р>0,05).Таким образом, спектросновныхжалобу оперированныхинеоперированных пациентов на первом визите различался.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
