Диссертация (1174275), страница 4
Текст из файла (страница 4)
КЭследуетвыполнятьмаксимальнымвыявлениятолькорискомтакихвнебольшойинсульта.Наиболеепациентов являетсяпопуляциипациентовэффективнымсспособомвыявление микроэмболов притранскраниальной допплерографии [174, 189, 191, 193]. По даннымклинического исследования SAMPPRIS [103] интенсивная лекарственнаятерапия превосходит стентирование при интракраниальном стенозе соннойартерии.181.2.
Хирургические методы коррекции атеросклеротического поражениясонных артерийНачиная примерно с 2005 года риск ипсилатерального инсульта нафоне активной консервативной терапии стал значительно ниже риска,связанного с проведением стентирования сонной артерии или каротиднойэндартерэктомии (КЭ) даже в контролируемых клинических исследованиях[3, 72]. В реальной клинической практике риск, связанный с проведениемагрессивного вмешательства, еще выше [59]. В целом в настоящее времярастет объем данных, свидетельствующих о том, что рутинное проведениеКЭ или стентирования не показано при бессимптомном стенозе соннойартерии, за исключением небольшой группы пациентов с очень высокимриском ипсилатерального инсульта [40].У пациентов с выраженным стенозом сонных артерий отмечаетсяраспространенный атеросклеротический процесс, поэтому они требуютинтенсивной медикаментозной терапии.
У пациентов с бессимптомнымстенозом сонных артерий риск инфаркта миокарда (ИМ) выше, чем рискинсульта. В ходе кооперативного исследования администрации по деламветеранов США (VACS) [Chimowitz MI, Weiss DG, Cohen SL, et al., 1994],было заявлено, что из 444 мужчин, включенный в исследование, 200 (45%)страдали ИБС. В течение исследования у 86 (43%) из 200 пациентов сишемической болезнью сердца (ИБС) и 81 (33%) из 244 пациентов без ИБС ванамнезе регистрировались случаи ишемического поражения миокарда(р=0,03). Среди пациентов без ИБС в анамнезе первым сердечно-сосудистымсобытием был ИМ или внезапная смерть у 45 человек (56%).
Независимымипрогностическими факторами сердечно-сосудистых событий у пациентов безИБС в анамнезе являлись диабет, стеноз сонных артерий и болезньпериферических сосудов.Ранниеисследованияпродемонстрировалиболеевмешательствнизкийрискнасонныхинсультаартерияхуявнопациентовс19бессимптомным стенозом сонных артерий, по сравнению с пациентами сналичием симптомов [41, 45]. Среди пациентов со стенозом 70-99% в ходеСевероамериканскогоисследованияКЭупациентовссимптомами(NASCET) [163], риск инсульта или смертельного исхода в течение 2 летсоставил 26% на лекарственной терапии по сравнению с 7% прихирургическом вмешательстве.
Риск смертельного или обширного инсультасоставил 13,5% в группе медикаментозного лечения по сравнению с 2,5% вгруппе хирургического лечения. В исследовании Хирургического лечениябессимптомного стеноза сонной артерии (ACAS) [200] риск инсультасоставил 10% в группе лекарственной терапии по сравнению с 5% в группехирургического лечения, т.е. величина снижения риска составила 1% в год.РезультатыЕвропейскогоисследованияХирургическоголечениябессимптомного стеноза сонной артерии (ACST) [126] практическиидентичны ACAS.Более низкий риск сосудистых событий при бессимптомном стенозе,даже в более ранних исследованиях, означает резкое уменьшение пользыхирургического вмешательства. Таким образом, несмотря на статистическуюзначимость, преимущество КЭ при бессимптомном стенозе спорно [56, 89].«Оптимальная медикаментозная терапия» на период проведенияуказанных исследований была менее интенсивной, чем на сегодняшний день,поэтому исторически сложившееся мнение о преимуществах рутинногохирургического лечения для усредненного пациента с бессимптомнымстенозом сонной артерии в настоящее время подлежит пересмотру.Ранние исследования каротидной ангиопластики (КА) по сравнению сКЭ давали разочаровывающие результаты [9].
Одно из исследований былопрекращено после включения всего 23 пациентов в связи с очень высокимриском при проведении КА [164]. Сходным образом, исследованиеWALLSTENT также было прекращено преждевременно в результатенеблагоприятныхТранслюминальнойпоследствийангиопластикивмешательствасонныхи[83].Исследованиепозвоночныхартерий20(CAVATAS)былозавершено,однакочастотапериоперационногоинвалидизирующего инсульта и смерти составила 6,4% и 10%. Сходнымобразом, в исследовании стентирования и ангиопластики с защитой упациентов с высоким риском при КЭ (SAPPHIRE) [210] единственнойпричиной проведения стентирования у пациентов явился высокий риск привыполнении КЭ.
Основной конечной точкой исследования SAPPHIRE былаобщая частота возникновения крупных сердечно-сосудистых событий втечение 1 года – смерти, инсульта или ИМ в течение 30 дней послевмешательства или смерти или ипсилатерального инсульта в период с 31 днядо 1 года после вмешательства. Распространенность данных событийсоставила 20,1% у пациентов, получавших КЭ и 12,2% у пациентов,получавших КА со стентированием.Среди пациентов с бессимптомными стенозами, включенных вклиническоеисследование«Каротиднаяреваскуляризация:КЭилистентирование (CREST)», риск инсульта или смерти в периоперационномпериоде составил 2,5% при стентировании и 1,4% при КЭ.
Риск в течение 4лет составил 4,5% при стентировании и 2,7% при КЭ [96]. В связи с тем, чториск при проведении стентирования в рамках исследования CREST былниже, чем риск в группах медикаментозной терапии ACAS и ACST, былосделано заключение о целесообразности проведения стентирования прибессимптомнойстенозесоннойартерии[195].ВСШАсложиласьприскорбная ситуация, при которой более 90% вмешательств на соннойартерии проводятся при бессимптомном стенозе, хотя 90% пациентов сбессимптомным стенозом получают больше преимуществ при проведениимедикаментозной терапии. Современные данные демонстрируют, чторутинное вмешательство при бессимптомном стенозе сонной артерии сбольшей вероятностью нанесет пациенту вред, чем принесет пользу [65, 92].Врачи часто стараются убедить пациентов дать согласие на проведениестентирования сонной артерии без явных показаний [165], сообщая им, чтоони «как бомба с часовым механизмом», подразумевая, что в любой момент21может произойти полная окклюзия сонной артерии с неизбежным инсультом.Фразы типа «ходячая бомба с часовым механизмом» встречается и вразличных исследованиях [146, 178].
Сходная ситуация наблюдается и привзаимодействии интервенционных кардиологов с пациентами со стабильнойстенокардией [117]. Однако такой подход, подразумевающий рутинноепроведениепроцедурприбессимптомномстенозесоннойартерии,применяемый по аналогии с ИБС, игнорирует защитный эффект Виллизиевакруга. В то же время по данным C. Yang с соавт., среди 316 пациентов сбессимптомным стенозом сонной артерии, перенесших ее окклюзию de novo,лишь у одного (0,32%) отмечался инсульт в момент наступления окклюзии[211]. Таким образом, профилактика окклюзии при бессимптомном стенозесонной артерии не является достаточной причиной для проведениястентирования. Эти результаты подтверждаются анализом данных ACST: накаждые 700 пациентов с бессимптомным стенозом 70-99%, получавшихмедикаментозное лечение, у семи ежегодно будет наступать окклюзиясонной артерии, но только у одного из 700 возникнет ипсилатеральныйинсульт [167].В реальной клинической практике риск хирургического вмешательствазначительно выше, чем в клинических исследованиях.
F.W. Wang с соавт. в2011 году сообщили о результатах исследования пациентов Medicare; рискинсульта в течение 1 года составил 16,7% при стентировании и 11% при КЭ[208]. В более современном исследовании, проведенном J.J. Jalbert с соавт.(2015) в популяции пациентов Medicare, общая распространенностьпериоперационныхосложненийсоставила7,5%,причемнаиболеераспространенными событиями были инсульт или ТИА, которые встречалисьчаще, чем ИМ (3,3% по сравнению с 2,5%) [136]. Полученные результаты вцелом соответствуют результатам исследования CREST, однако рискпримерно на 3% выше, чем в исследовании SAPPHIRE.
В ходе анализа,проведенного M.J. Alberts, лишь 15,5% лечебных учреждений и 9,3%выполняющих процедуры врачей удовлетворяли критериям SAPPHIRE по22профессионализму и опыту в проведении стентирования сонной артерии. Онотметил, что у пациентов с бессимптомным стенозом смертность в течение 2лет составила 28%, что говорит об отсутствии знака равенства междулечением пациента и пользой [82].По данным A.R. Naylor в США более 90% вмешательств проводятбессимптомным пациентам, в то время как в Дании этот показательсоставляет 0% [168].
Такие различия поднимают не только вопросцелесообразности вмешательства, но и этичности рутинного выполненияпроцедуры при бессимптомном стенозе [2].Сравнение КЭ и стентированияНесмотря на то, что результаты исследования CREST часто цитируют вкачестве доказательства того, что риск стентирования сопоставим с КЭ,следует понимать, что в качестве первичной конечной точки в исследованиибыл включен ИМ, а большинство ИМ в исследовании обнаруживалисьтолько по изменениям биохимических маркеров и не сопровождалиськлиническойсимптоматикой.Неблагоприятноевлияниеинсультанакачество жизни значительно выше, чем при ИМ, а стентирование сонныхартерий и КЭ не проводятся с целью профилактики ИМ, они выполняютсядля профилактики инсульта [23].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
