Диссертация (1174275), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Таким образом, частота ИМ припроведении этих процедур становится менее важной, нежели риск инсульта.В исследовании CREST риск инсульта или смерти у бессимптомныхпациентов в течение 30 дней после процедуры составлял 2,5% длястентирования и 1,4% для КЭ; риск в течение 4 лет составлял 4,5% длястентирования и 2,7% для КЭ [96]. Результаты анализа реестра сосудистыххирургическихвмешательств,проведенногов2014году[116],продемонстрировал, что частота инсульта/смерти в течение 30 днейсоставляет 2,2% при КЭ и 4,3% при стентировании. В исследовании CRESTриск инсульта при стентировании был выше у пожилых людей и женщин.Однако в ходе ACST и мета-анализа исследований различий по полуобнаружено не было [97].23В исследовании CREST КЭ продемонстрировала лучшие результаты,чем стентирование, у пациентов в возрасте старше 70 лет [96].
Это, вероятно,связано с эмболизацией в результате прохождения катетера через извитые инеровные артерии. Следует отметить, что микроэмболы формировались приустановке самораскрывающегося стента, соответственно, были не связаны сангиопластикой.Входемета-анализаэмболическиеинфаркты,обнаруживаемые по ограничению диффузии на МРТ, наблюдались у 37%пациентов после стентирования по сравнению с 10% после КЭ [186].Вероятно, мелкие эмболы состоят из скоплений тромбоцитов и осколковатероматозного дебриса.Выявление пациентов с бессимптомным стенозом с высоким рискоминсульта.Среди пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии можновыявить группу, составляющую около 10%, у которых хирургическоевмешательствоможетвалидизированнымнапринестиощутимуюсегодняшнийденьпользуявляется[92].НаиболеетранскраниальнаяДопплерография, обеспечивающая выявление эмболов [152, 193].
В 2005году J.D. Spence с соавт. сообщили, что среди 319 пациентов сбессимптомным стенозом сонной артерии, у 10%, у которых в течение 1 часамониторинга регистрировались два или более микроэмбола, риск инсульта втечение 1 года составлял 15,6%, что значительно превышает уровень риска,обеспечиваемый при стентировании или КЭ. Однако у 90% пациентов, укоторых не обнаруживалось микроэмболов, риск инсульта в течение 1 годасоставлял лишь 1%, что значительно ниже уровня, обеспечиваемого припроведении стентирования или КЭ [193]. Полученные результаты быливоспроизведены в 2010 году в ходе исследования, включавшего 468пациентов [191], а также в исследовании Бессимптомных эмболов,происходящих из сонной артерии (ACES), проведенном H.S. Markus с соавт.[152].
Для выявления пациентов в группе риска также применяют другиеметоды [174], включая обнаружение изъязвления бляшки при 3D-УЗИ [148],24определение состава бляшки с помощью МРТ [105, 132], выявлениекровоизлияний в бляшку на МРТ и ПЭТ-КТ исследования уровня воспаленияв артериях [105].Рестенозы после хирургического лечения стенозов сонных артерийВ ходе систематического обзора, проведенного в 1997 году, былопродемонстрировано, что у 8% пациентов, перенесших КЭ, в периоднаблюдения развивается значимый стеноз оперированной ВСА [145].Рестенозы чаще всего развиваются в течение первых 6-12 месяцевпосле КЭ и преимущественно связаны с гиперплазией неоинтимы [6, 40].Рестенозы,возникающиечерез24-36месяцевпослеоперативноговмешательства, обычно представляют собой рецидив атеросклеротическогопроцесса [8, 28, 107].В ходе нескольких европейских рандомизированных контролируемыхисследований (РКИ), в ходе которых проводилось сравнение КЭ истентирования,небылообнаруженозначимойвзаимосвязимеждурестенозом >70% и повышением риска позднего ипсилатерального инсульта[21, 26, 95, 110, 155].Однако в исследовании CREST было продемонстрировано, что в товремя как после стентирования сонной артерии рестеноз > 70% не связан сповышением риска позднего ипсилатерального инсульта, та же степеньрестенозапослеКЭсвязанасозначительнымповышениемрискаипсилатерального инсульта [143].Частота рестеноза > 70% после КЭВ одиннадцати РКИ (4249 пациента) [74, 75, 94, 95, 110, 143, 150, 155,166, 199, 200] представлены данные о частоте рестеноза >70% или окклюзиипосле КЭ любого типа.
В течение в общей сложности 47 месяцев наблюденияраспространенность рестеноза > 70% (или окклюзии) составила 5,8% (95%ДИ от 4,1 до 8,2). В пяти РКИ (1078 пациентов) [74, 75, 150, 166, 200]представлены данные по частоте рестенозов > 70% или окклюзии после КЭ сзаплатой.
В течение периода наблюдения продолжительностью в среднем 3225месяца распространенность рестеноза >70% или окклюзии составила 4,1%(95%ДИот2,0до8,4).Данныхдлявыполнениямета-анализараспространенности рестеноза >70% после эверсионной КЭ или КЭ спервичным закрытием.Частота рестеноза > 70% после КЭ или ангиопластикиВ шести РКИ (2916 пациентов) [94, 95, 110, 143, 155, 199] с периодомнаблюдения в среднем 60 месяцев распространенность рестеноза >70% илиокклюзии у пациентов после любого вида эндоваскулярного вмешательства(стентирования или баллонной ангиопластики) составила 10,3% (95% ДИ от6,0 до 16,4).
В ходе пяти РКИ (2716 пациентов) [94, 110, 143, 155, 199] сосредним периодом наблюдения 62 месяца распространенность рестеноза>70% или окклюзии после стентирования сонной артерии составила 10,0%(95% ДИ от 6,0 до 16,3).Частотарестеноза>70%(илиокклюзии)ипозднегоиспилатерального инсульта после стентирования сонной артерииВрамкахраспространенностичетырехрестенозаРКИ>70%представленыилирезультатыокклюзииипопозднегоипсилатерального инсульта у 1964 пациентов после стентирования соннойартерии (не включая баллонную ангиопластику) [110, 143, 155, 199]. Втечение более 50 месяцев наблюдения поздний ипсилатеральный инсультвозник у одного из 125 (0,8%) пациентов после стентирования с рестенозом>70% (или окклюзией) по сравнению с 37 из 1839 (2,0) пациентов послестентирования без рестеноза >70%.
При ограничении мета-анализа 1932пациентами, рандомизированными в три крупнейших РКИ (CREST, SPACE,EVA-3S) [110, 143, 155], частота поздних ипсилатеральных инсультов послестентирования сонной артерии составила один на 119 (0,8%) пациентов срестенозом >70% или окклюзией и 36 на 1813 (2,0%) пациентов сотсутствием рестеноза >70% (относительный риск 0,81; 95% ДИ 0,19-3,41;p=0,6845).Рестенозы и поздние инсульты после КЭ26В восьми РКИ представлены данные по частоте рестеноза >70% илиокклюзии, а также по частоте позднего ипсилатерального инсульта у 2839пациентов после КЭ [110, 143, 155, 199, 200].
В РКИ, проведенном M.G.M. ссоавт. Steinbauer (2008), не выявлено случаев рестеноза/окклюзии илипозднего ипсилатерального инсульта у 29 пациентов, которым былапроведена КЭ [199]. Соответственно, данные этого РКИ были исключены изпоследующего мета-анализа. Семь оставшихся РКИ включали 2810пациентов и были включены в мета-анализ [74, 75, 110, 143, 155, 166, 200]. Втечение периода наблюдения, составлявшего в среднем 37 месяцев, у 13 из141 (9,2%) пациентов с рестенозом >70% или окклюзией после КЭ былзарегистрирован поздний ипсилатеральный инсульт, по сравнению с 33 из2669(1,2%)пациентовиспользованиимоделибезокклюзиификсированныхилирестенозаэффектов>70%.отношениеПририсковсоставило 9,02 (95% ДИ от 4,7 до 17,28, p<0,001).
Значимый мета-анализотдельных подвидов КЭ не был проведен в связи с недостаточным объемомданных по отдельным типам КЭ.1.3 Лабораторные методы оценки агрегации тромбоцитовКак было представлено в предыдущих главах, в основе профилактикиИИ и ТИА лежат контроль сердечно-сосудистых факторов риска и вторичнаямедикаментознаяпрофилактика.Лечениенекардиогенныхинсультов(атеросклеротического, лакунарного, криптогенных инфарктов) основано наприменении антиагрегантных препаратов, которые снижают относительныйриск инсульта или смерти в среднем на 22% [118].
Изучение активноститромбоцитов с целью оценки и коррекции антиагрегантной терапии являетсяцелесообразным у данной категории пациентов [19, 35, 52].В настоящее время есть два основных прямых метода определенияфункции тромбоцитов: световая трансмиссионная агрегометрия (СТА) иимпедансная агрегометрия в цельной крови (ИА) [124].27СТА функционирует за счет прохождения света через суспензиютромбоцитов, известную как обогащенная тромбоцитами плазма (ОТП),которую приготавливают из цельной крови и центрифугируют для удалениялейкоцитов и эритроцитов, в смеси остаются только тромбоциты [4, 181].Опубликовано несколько исследований агрегометрии в ОТП или цельнойкрови при сердечно-сосудистых событиях.C.M.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
