Диссертация (1174275), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Helagson с соавт.исследовали «чувствительность к аспирину» ex vivo при ИИ [130, 131].Первое исследование включало 113 амбулаторных пациентов с ранееперенесенным ИИ и 24 стационарных пациента с острым ИИ, получавших325-1300мгаспиринаститрацией[131].«Высокуюреактивностьтромбоцитов на терапии аспирином» (ВРТТ) определяли как неполноеподавление агрегации тромбоцитов в ОТП в ответ на действие арахидоновойкислоты (АК; 500 мМ), аденозин дифосфата (АДФ; 5 мМ), адреналина (5мМ) и коллагена (0,8 мг/мл) при дозе до 1300 мг аспирина в сутки.
ВРТТнаблюдалась у 3-4% пациентов с ССЗ [51]. Интересно отметить, что убольшинства пациентов (79%), перенесших инсульт на фоне терапииаспирином, отмечалось полное подавление агрегации тромбоцитов ex vivo,что указывает на тромбоксан-независимый механизм патогенеза инсультов уэтих пациентов. Таким образом, исследование не подтвердило гипотезу овозможности выявления пациентов с высоким риском повторного инсультана фоне терапии аспирином при использовании агрегометрии в ОТП. Вдальнейшем было проведено исследование ингибирования агрегациитромбоцитов в ОТП ex vivo у 306 пациентов, перенесших ИИ и получавшихаспирин в дозе 325 мг в сутки [130], у 26% отмечалась ВРТТ, вследствие чегоим была увеличена доза препарата до 1300 мг в сутки. Из 171 пациента,которые прошли повторное измерение, у 8% сохранялась ВРТТ.
Кроме того,у 31% пациентов, получавших 325 мг аспирина в сутки (достаточную дляподавления агрегации тромбоцитов), в определенный период наблюдениярегистрировалась ВРТТ. Механизмы, обеспечивающие такую флуктуациюреакции на аспирин ex vivo в настоящее время являются дискутабельными.28Реакция на аспирин активно изучается во всем мире.L.K. Sztriha с соавт. провели исследование 241 пациента с одним иболее эпизодами ТИА /ИИ в течение 5 лет, получавших аспирин в дозе 100250 мг в сутки, с помощью СТА в ОТП [202].
Степень агрегации(индуцированная коллагеном или адреналином) не различалась у пациентов си без повторных инсультов в анамнезе. Ретроспективный клиническийанализ данного исследования не позволяет сделать заключение, позволяет листатус ВРТТ прогнозировать риск повторных сосудистых событий вбудущем.F.M. Gengo с соавт. провели поперечное исследование 653 пациентов сранее перенесенным инсультом/ТИА, получавших аспирин в дозе от 581 до4325 мг в сутки. ВРТТ наблюдалась у 14% пациентов при индукцииагрегации 0,5 мкМ АК и у 17% при индукции агрегации 1 мг/мл коллагенапри импедансной агрегометрии цельной крови; у 98% пациентов в течение 7месячного периода наблюдения сохранялся тот же статус ВРТТ.
В связи стем, что не проводилось проспективного наблюдения пациентов для оценкириска повторных сосудистых событий, результаты данного исследования непозволяют оценить необходимость измерения антиагрегантной терапии наоснове исходного ВРТТ-статуса [115].J. Fong с соавт. провели ретроспективный анализ оптическойагрегометрии в ОТП у 465 пациентов с ССЗ [113]. У 28% пациентов,получавших аспирин в дозе 81-325 мг в сутки отмечалась ВРТТ прииндукции агрегации 0,5 мг/мл АК или 10 мкМ АДФ.
У 28% пациентов,получавших клопидогрел 75 мг/сут также отмечалась ВРТТ при индукцииагрегации 10 мкМ АДФ. ВРТТ на фоне двойной антиагрегантной терапиинаблюдалась у 9,3% пациентов.Y. Schwammenthal с соавт. провели наблюдательное исследование 105пациентов,поступившихвстационарвтечение36часовпослевозникновения инсульта; 41% получали аспирин в течение 41 недели довозникновения симптомов инсульта. Все пациенты получали 100-325 мг29аспирина в сутки не менее чем за 6 часов до забора образца крови [187].ВРТТ при приеме аспирина, определяемая по индукции агрегации 1,6ммоль/л АК при оптической агрегометрии в ОТП, выявлялась у 31%обследуемых в течение 36 часов и у 45% из 87 пациентов, прошедшихповторное исследование через 4-5 дней после инсульта.
У 53% ВРТТ-статуссохранялся в отдаленном периоде. У пациентов с исходной ВРТТ на фонеаспирина отмечались более тяжелые инсульты, менее благоприятноеклиническое течение и худший функциональный исход, по сравнению спациентами без ВРТТ (после коррекции по возрасту) (p<0,02). Однако,нельзя с высокой долей вероятности утверждать, что ВРТТ на терапииаспирином оказывает влияние на риск повторного инсульта в течениепериода наблюдения средней продолжительностью менее 12 месяцев.ВРТТ оценивали с применением импедансной агрегометрии в цельнойкрови у 416 пациентов с острым инсультом, получавших 100 мг или 200 мгаспирина перорально, 500 мг АСК внутривенно (в/в) или 75 мг клопидогрелав сутки [160].
На основании результатов стимуляции агрегации АК или АДФ,ВРТТ на фоне приема аспирина выявлена у 36% пациентов при суточнойдозе 100 мг в сутки, 33% пациентов при суточной дозе 200 мг в сутки, у 18%пациентов, получавших 500 мг аспирина и у 46% пациентов, получавшихклопидогрел. Данное исследование не было разработано с целью оценкиклинических исходов у пациентов с ВРТТ, поэтому сделать заключение онеобходимости применения более высокой дозы инсулина в/в вместоперорального приема при инсульте невозможно.Те же авторы позднее провели исследование с использованиемимпедансной агрегометрии в цельной крови у 737 пациентов с ССЗ, ИБС илиболезнью периферических сосудов, получавших аспирин перорально в дозе100-200 мг в сутки или в/в 500 мг/сут [159].
Распространенность ВРТТ нафоне приема аспирина составила 28% у больных с ССЗ, 18% у больных сИБС и 22% у больных с болезнью периферических сосудов.30Анализатор PFA-100Агрегометр PFA-100 позволяет в автоматическом режиме оценитьнаследственную,приобретеннуюиливызваннуюлекарственнымипрепаратами дисфункцию тромбоцитов. Благодаря процессу измеренияпервичного свертывания можно быстро определить патологию тромбоцитов.Технология high-shear flow позволяет смоделировать в агрегометре реальнуюгемодинамическую среду для измерения процесса свертывания. АнализаторPFA-100 активирует тромбоциты за счет воздействия напряжения сдвига(5000-6000 сек-1) и биохимической стимуляции, традиционно с применениемколлагения и норадреналина (С-EPI) или АДФ (С-ADF). Ранее проведенныеисследования продемонстрировали, что аспирин увеличивает время закрытияпри стимуляции С-EPI у 83-100% здоровых добровольцев [128, 149].Картридж С-ADP не чувствителен к измерению подавления функциитромбоцитов на фоне применения клопидогреля [119, 141], однако картриджINNOVANCE PFA P2Y позволяет решить эту проблему [111, 204].
Нижепредставлены результаты исследований с применением анализатора PFA100.В ходе исследования, проведенного M.J. Albert с соавт., былообнаружено, что у 37% пациентов с острым инсультом, ТИА илибессимптомным стенозом сонной артерии отмечается ВРТТ на фоне приемааспирина в дозах 81-325 мг в сутки [81]. Распространенность ВРТТ былавыше у пациентов, получающих 81 мг аспирина, по сравнению с 325 мг всутки (56% по сравнению с 28%; p<0,001), а у 7% ВРТТ сохранялась дажепосле увеличения дозы препарата до 650 мг два раза в сутки.
При оценкерезультатов исследования необходимо учитывать, что интервал междупоявлением симптомов и включением в исследование у пациентов ссимптомами не был указан, неизвестное количество пациентов принималинестероидныепротивовоспалительныепрепаратыилиингибиторыциклооксигеназы-2 в сочетании с аспирином [81, 157].31P. Harrison с соавт. провели поперечное исследование, в ходе которогооценивалисьфункциитромбоцитову100пациентовснедавноперенесенными ТИА или ИИ, принимающих аспирин в дозе 75-150 мг всутки в течение 4 недель с применением PFA-100, Ultegra RPFA (RPFA) илиоптической агрегометрии [128].
Распространенность ВРТТ по данныманализатора PFA-100 составила 22%, по данным RPFA – 17%, по данныманализа агрегации, стимулированной АК – 12% и стимулированной АДФ –14%. Более высокая распространенность ВРТТ обнаруживалась приприменении обоих анализаторов, разработанных для применения у постелибольного, по сравнению с оптической агрегометрией, однако лишь у 2%пациентов ВРТТ регистрировалась по данным всех трех использованныхметодов.Через год те же авторы провели исследование у 72 пациентов изисходной популяции, продолжавших принимать аспирин в дозе 75-150 мг всутки[129]. Распространенность ВРТТ по сравнению с исходнымисследованием составила 25% по сравнению с 19,4% при использованииPFA-100, 10% по сравнению с 17% при применении VerifyNow и 1% посравнению с 7% по данным оптической агрегометрии со стимуляцией АК.Степень согласованности результатов была умеренной для PFA-100,удовлетворительной для VerifyNow и низкой для оптической агрегометрии.Лабораторные анализаторы функции тромбоцитов.VerifyNow – анализатор функции тромбоцитов в цельной крови, воснове которого лежит модифицированный метод оптической агрегометрии соценкойингибированияфункциитромбоцитоввусловияхнизкогонапряжения сдвига в перемешиваемом растворе при стимуляции различнымиагонистами [33].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
