Диссертация (1174275), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Одни авторы отмечают, что до внедрения вклиническую практику статинов ежегодная частота возникновения инсультапри бессимптомном стенозе сонной артерии <75% составляла 1,3%, в товремя как при стенозе >75% ежегодный риск инсульта оценивали в 2,0-2,5%.С внедрением активной медикаментозной терапии риск возникновенияинсульта при бессимптомном стенозе снизился до 0,5% в год [195]. Другиеавторы сообщают, что при устаревших схемах медикаментозной терапиисимптоматический стеноз сонной артерии >70% связан с гораздо болеевысоким риском развития инсульта, составлявшим 10-15% в год [100].Таким образом, многогранная оценка эффективности различнойпрофилактической терапии остается чрезвычайно актуальной задачей.Оптимизация терапии в каждом индивидуальном случае может вызыватьопределенные затруднения, однако даже небольшие изменения схемылечения могут способствовать значительному снижению риска ИИ [29].Следовательно, для снижения риска инсульта важно, чтобы каждый пациентс атеросклеротическим стенозом получал индивидуальную оптимальнуюпрофилактическую терапию.131.1 Консервативные методы профилактики церебральногоатеросклерозаМедикаментозное лечение играет важную роль в профилактике ИИ идругихсердечно-сосудистыхзаболеваний(ССЗ)упациентовсатеросклерозом сонных артерий [5, 32].
Отрадно, что консервативная терапияатеросклеротического стеноза сонных артерий значительно улучшилась запоследние годы по мере роста понимания влияния противосвертывающейтерапии на профилактику ССЗ, установления оптимальных целевых уровнейартериального давления и добавления к терапии статинов.В 2003 году произошел пересмотр оптимальной медикаментознойтерапии при стенозе сонных артерий; она была интенсифицирована,особенновгруппепациентов,демонстрирующихпрогрессированиеатеросклеротической бляшки, несмотря на достижение целевых уровнейхолестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), артериальногодавления (АД) и отказа от курения [191].
В ходе исследования, проводившегосравнениепациентовинтенсифицированногопродемонстрированосостенозомрежимазначительноеВСАдолекарственнойзамедлениеипослетерапии,введениябылопрогрессированияатеросклеротический бляшки (с 69±96 мм2 ранее 2003 г. до 23±86 мм2 с 2003г. и позднее; p<0,001). Доля пациентов, перенесших сердечно-сосудистыесобытия на фоне интенсивной медикаментозной терапии уменьшилась с17,6% (до 2003 года) до 5,2% (с 2003 года), p<0,001) [191].
Указанноеснижение риска связано со стабилизацией бляшки, что подтверждаетсяуменьшением доли пациентов с обнаруживаемыми при транскраниальнойдопплерографии микроэмболами с 12,6% до 3,7%.Нафоневнедренияболееактивнойконсервативнойтерапии,основанной на лечении поражения артерий [192], частота инсульта снизиласьс 46% до 20% в период с 2002 по 2012 гг. [93, 211].Переоценить важность консервативной терапии невозможно. Так, рядпроспективныхнаблюдательныхисследованийимета-анализы14продемонстрировали, что на фоне более активной медикаментозной терапиириск инсульта или смерти у пациентов с бессимптомным стенозом соннойартериизначительнониже,чемриск,связанныйспроведениемстентирования или КЭ [73, 153, 169, 191].
Риск симптоматического стенозасонной артерии (особенно у пациентов с легкой/умеренной степеньюстеноза) также снижается при консервативной терапии, что указывает нанеобходимостьпроведениепрофилактическойновыхмедикаментознойсравнительныхтерапиииисследованийхирургическоговмешательства [101]. При вторичной профилактике, именно интенсивнаямедикаментозная терапия позволяет снизить риск повторного инсульта на80% и более [125].Оптимальная медикаментозная терапия включает в себя диету, занятияфизическими упражнениями (не менее 30 минут в день) [37], отказ откурения (в том числе заместительную терапию никотином), контроль икоррекциюАД(включаядиагностикуфизиологическихфакторовформирования резистентной гипертензии путем измерения уровня ренина иальдостерона в плазе крови), прием статинов (максимальная переносимаядозаилилечениедодостиженияцелевыхуровнейЛПНП)иацетилсалициловой кислоты в низких дозах (50-100 мг/сутки; 1 мг/кг в сутки)[125, 196].Контроль артериального давления.
Артериальная гипертензия (АГ)являетсямощнымфакторомрискакакишемического,такигеморрагического инсульта [66]. Кроме того, АГ является наиболее важныммодифицируемым фактором риска инсульта; снижение АД на 2 мм рт ст.обеспечивает снижение риска инсульта на 25% [190]. Рекомендуемыепоказатели АД составляют 130-140 мм рт. ст. для систолического АД и 80-90мм рт.ст. для диастолического АД [87, 161]. Наиболее частым видомкорректирующейАДтерапиейявляютсяингибиторыангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).15Гиполипидемическаякомпонентомлечениятерапияпациентовстатинамикаксявляетсябессимптомным,ключевымтакиссимптоматическим стенозом сонной артерии [69, 171, 172, 173, 175].
Статиныснижаютчастотуинсультаискоростьпрогрессированияатеросклеротической бляшки. Мета-анализ, включавший 97981 участников,продемонстрировал, что снижение уровня ЛПНП на 10% снижает рискинсульта на 15,6% (95% доверительный интервал (ДИ): 6,7-23,6) [85].
Другоймета-анализ (90056 участников) продемонстрировал, что терапия статинамисвязана со значимым снижением на 17% частоты первого смертельного илинесмертельного инсульта любого типа (1340 случаев в группе статинов посравнению с 1617 случаев в группе плацебо, соответственно; 95% ДИ: 12%22%; P<0,0001) на 1 ммоль/л снижения уровня холестерина ЛПНП [86]. Длядостижения еще более низких уровней холестерина ЛПНП рекомендуютдобавление к терапии эзетимба, который подавляет всасывание холестеринав кишечнике [77, 139].Антиагрегантная противосвертывающая терапия чрезвычайно важнадля профилактики ишемических повреждений головного мозга [53, 47, 37,38, 68]. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) и клопидогрел рутинноприменяются для первичной и вторичной профилактики инсульта [22, 57].Аспирин в низких дозах более эффективен, чем аспирин в высоких дозах[203]. Некоторые авторы считают, что аспирин в оболочке менее эффективен,чем препарат без оболочки, лишь у 40% пациентов [122].
Монотерапияклопидогрелем снижает риск инсульта всего на 1,7% больше, чеммонотерапия аспирином [98], в то время как комбинированная терапияаспирином и дипиридамолом не превосходит по эффективности клопидогрел[183].Комбинированная терапия снижает риск повторного инсульта на 32%без увеличения риска крупных кровотечений [209]. Продемонстрировано, чтокомбинация клопидогрела и аспирина более эффективна в качествевторичной профилактики инсульта, чем монотерапия аспирином.
В большом16рандомизированном исследовании ESPS2 (European Stroke Prevention StudyII), включившем 6602 пациента, перенесших ИИ и/или ТИА, эффективностьмонотерапиидипиридамолом(400мг/сут)быласопоставимаацетилсалициловой кислотой [109]. Двойная противосвертывающая терапияприменялась и показала свою эфективность в исследовании SAMPPRIS [103]для профилактики повторного инсульта и может рутинно применяться какпри симптоматическом, так и бессимптомном стенозе сонной артерии. Поданным метаанализа крупномасштабных рандомизированных клиническихисследований, относительный риск для комбинированной конечной точки,включавшей инсульт, инфаркт миокарда и смерть от сосудистых событий,был достоверно ниже в группах комбинированной терапии, включающейдипиридамол с аспирином [206].Терапия дипиридамолом особенно актуальна при резистентностьи каспирину.
Одной из первых работ, лабораторно продемонстрировавшейаспиринорезистентность было исследование P. Gum и соавт. (2001), которыеобследовали 325 пациентов, страдающих ССЗ и принимающих аспирин всуточной дизировке 325 мг/сут. Результаты показали, что 6% пациентовимели полную резистентность к ацетилсалициловой кислоте, а 24% сниженнуючувствительность[123].Цифрыраспространенностиаспиринорезистентности варьируют от 2% до 43% [18], столь широкиепределы связаны, прежде всего, с отсутствием общепринятой методики этогоявления и ее повсеместного использования.
При этом для пациентовневрологического профиля с прогрессирующим атеросклерозом МАГ этицифры находятся на уровне не ниже 25% [63]. Аспиринорезистентностькоррелирует с ухудшением клинического прогноза сердечно-сосудистыхзаболеваний.Этоподтвержденорезультатаминесколькихкрупныхмеждународных исследований, а также метаанализа, включающего данные2930 пациентов с ССЗ [142], в котором выявлено значимое повышениерисков развития сосудистых осложнений и смерти у нечувствительными каспирину больных.17В настоящее время аспиринорезистентность определяется не толькоклинически (развитие атеротромбоза на фоне приема ацетилсалициловойкислоты [АСК]), но и лабораторно [127]. В основном лабораторнаярезистентностькантитромбоцитарнымсредствампроявляетсянедостаточностью блокирования остаточной реактивности тромбоцитов,например, связанной с продукцией тромбоксана А2 [58, 62].
Помимо этого,крайне актуальным является лабораторные исследования тромбоцитарногогемостаза.Таким образом, результаты современных исследований оптимальноймедикаментозной терапии демонстрируют снижение частоты инсультов прибессимптомном стенозе сонной артерии до 0,5% в год [198]. В то же время вреальных клинических условиях такие показатели могут быть не всегдадостижимыми вследствие неполного комплаенса. Несколько исследованийпродемонстрировали комплаенс (приверженность пациентов к врачебнымназначениям) менее 75% и частый отказ от приема лекарственныхпрепаратов (статинов или противосвертывающей терапии) вследствиевозникновения побочных эффектов или забывчивости [158, 205]. При этомпрекращение приема статинов и противосвертывающих препаратов связано сростом частоты возникновения инсульта [170, 177].Таким образом, современные доказательные данные демонстрируют,что примерно у 90% пациентов с бессимптомным стенозом сонной артериидостаточно только оптимальной медикаментозной терапии [191, 197].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
