Диссертация (1174275), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Очевидно, что существуетгруппапациентовскрайневысокимрискомИИ,укоторыхпрофилактическое проведение хирургического вмешательства обеспечиваетоднозначное преимущество, однако на сегодняшний день критерии четко неопределены, вопрос остается открытым и требует проведения болеедетальных исследований.Применениевозникновенияопределенныйантиагрегантнойсгустковпроцентитерапиивозникновенияпациентов,упозволяетИИ,которыхснизитьоднакорисксуществуетсохраняетсявысокаяреактивность тромбоцитов даже на фоне адекватной лекарственной терапии,что ведет к увеличению риска ИИ. Исследование агрегационной способноститромбоцитов позволяет выявлять таких пациентов, однако согласованностьприменяемых на сегодняшний день методов невелика, а эффективностьповышения дозы препаратов спорна, что требует проведения дальнейшихисследований в этой области.38Глава 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯДанное клинико-инструментальное исследование проводилось в период2014-2017гг.набазеФГБОУВОРоссийскийнациональныйисследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова МинздраваРоссии на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетикилечебного факультета (зав. кафедрой – академик РАН, профессор Е.И.Гусев).2.1. Характеристика пациентовВ настоящее проспективное клиническое исследование было включено123 пациента в возрасте от 45 до 75 лет (средний возраст составил 65,8±9,1лет; Ме=65 лет) с ишемией головного мозга, включая 61 мужчину (49,6%) и62 женщины (50,4%) одинакового возраста (возраст мужчин в среднемсоставил 65,6±7,9 лет, женщин - 65,9±10,2 лет, р>0,05).Всепациентыстрадалиатеросклеротическимипоражениямимагистральных артерий головы различной степени выраженности и имели 03 балла по модифицированной шкале Renkin (полностью себя обслуживали ипередвигалисьсамостоятельно),1-3стадиюсосудисто-мозговойнедостаточности по классификации А.В.
Покровского, вначале работы онисамостоятельно подписали добровольное информированное согласие научастие в исследовании.В исследование не включались пациенты моложе 45 лет, страдающиесоматическими заболевания в стадии декомпенсации, постоянной формоймерцательной аритмии, перенесшие инсульт менее 6 месяцев назад,имеющие выраженный неврологический дефицит (степень пареза любойконечности ≤ 3 баллов) и/или грубое мнестико-интеллектуальное снижение.Наличие изолированного поражения позвоночных артерий также являлоськритерием исключения.3954 (43,9%) пациента в анамнезе (6-79 мес назад) перенесли инсульт; 69пациентов (56,1%) были с хронической ишемией мозга.
По данным КТ в 52(96,3%) случаях характер инсульта был ишемическим, в 2 (3,7%) –геморрагическим. У 18 случаях (14,6%) церебральный инсульт развивался влевой гемисфере головного мозга, в 25 (20,3%) – в правой, в 9 (7,3%) – ввертебробазилярной системе, у 2 (1,6%) человек инсульт в анамнезеразвивался в различных отделах головного мозга (у 1 (0,8%) пациентапостинсультные кисты были в левом и правом полушарии головного мозга, 1(0,8%) – в системах вертебробазилярной и левой средней мозговой артерии).53 (43,1%) пациентов ранее перенесли реконструктивную операцию намагистральных артериях головы (каротидную эндартерэктомию; КЭ), 70пациентов с атеросклеротическим поражением экстракраниальных отделовМАГ были без реконструктивных операций (рис.1).Рис. 1.
Распределение пациентов по наличию перенесенной реконструктивнойоперации и инсульту в анамнезе (n=123).Реконструктивные операции на МАГ выполнялись в ФГБУ «Научныйцентр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» РАН в период2012-2014 гг, то есть за 1-4 года до Визита-1 нашего исследования (1 год – 3(5,7%), 2 года – 18 (34,0%), 3 года – 27 (50,9%), 4 – 5 (9,4%). Все пациентыперенести каротидную эндартериэктомию (КЭ), при этом реконструктивныеоперации в левом каротидном бассейне были выполнены в 22 (41,5%)40случаях, правом – 23 (43,4%), в обеих каротидных бассейнах (КБ) – у 8(15,1%) пациентов (рис.2).Рис.2.
Распределение оперированных пациентов по стороне проведенной КЭ.Оперированные и неоперированые пациенты были сопоставимы пополу и возрасту, а также по частота инсульта (p>0,05). Инсульт в анамнезе вгруппе оперированных был в 19 случаях (35,8%), в группе неоперированных– в 35 (50%; р>0,05) (табл.1).Таблица 1.Распределение пациентов в зависимости от перенесенных операций илиинсульта в анамнезе (n=123; р=0,141)Операция на БЦАнетИнсульт ванамнезенетдаnВсего353469% инсульт50,7%49,3%100,0%% операции50,0%64,2%56,1%35195464,8%35,2%100,0%50,0%7056,9%100,0%35,8%5343,1%100,0%43,9%123100,0%100,0%n% инсультИтогода% операцииn% инсульт% операции41В соответствии с классификацией сосудисто-мозговой недостаточностипо А.В.
Покровскому самой многочисленной группой были пациенты схронической ишемией мозга (n=64; 52,0%), самой малочисленной – странзиторными ишемическими атаками (ТИА; n=5; 4%).У включенных в исследование пациентов по данным УЗДГ и ДС МАГбылвыявленатеросклеротическийпроцессвобщей(их)и/иливнутренней(их) сонных артериях со стенозом не менее 25%, что являлоськритерием включения.
На момент включения в исследование стеноз 25-35%был у 33 пациентов (28,2%), в основном это пациенты из группыоперированных; стеноз 35-49% был у 45 (36,6%) пациентов, 50-75% - 29(23,6%), стеноз более 75% был зарегистрирован в 14 (11,4%) случаях, вполовине из которых была окклюзия ВСА. В то же время, если учесть, чтовсе случаи КЭ были выполнены у пациентов, имеющих стеноз более 75%, торазмер данной подгруппы с учетом динамики патологического процессаувеличивается до 50% (рис.3).35;28%14;11%59;48%29;24%80;65%29;<50%24%50-75%<50%50-75%>75%>75%, включая оперированныхРис. 4. Распределение пациентов по уровню стеноза сосудов каротидного бассейна.На основании УЗ данных и анамнеза протокол исследованияпредусматривализучениетечениязаболеванияв4-хпараллельныхподгруппах пациентов: перенесших КЭ 1-2 года назад, перенесших КЭ 3-4года назад, неоперированных со стенозом сонных артерий более 50%,42неоперированные пациенты со стенозом сонных артерий менее 50% - группаконтроля (рис.
4).4 группыНеоперированные, стеноз > 50%;42; 34%Неоперированные, стеноз <=50%;28; 23%КЭ 1-2 года назадНеоперированные, стеноз <=50%КЭ 1-2 годаназад; 21; 17%КЭ 3-4 годаназад; 32; 26%КЭ 3-4 года назадНеоперированные, стеноз > 50%Рис.4. Основные подгруппы оперированных и неоперированных пациентов.Все подгруппы пациенты по численности превысили 20, а также былисопоставимы по возрастным и гендерным показателям (р>0,05), что даетвозможность проводить их статистический сравнительный анализ.2.2.
Дизайн и методы исследованияДизайн исследования предусматривал два главных визита, разделенныхне менее 320, но не более 400 сутками (через 11-13 месяцев после первоговизита, Ме = 12 мес, то есть через год после визита-I). Допустим был 2месячный интервал в связи с организационными трудностями, так как многиепациенты из группы оперированных проживали в разных регионах России.На обоих этапах исследования (визит-1 и визит-2) проводилсякомплексный клинико-инструментальный мониторинг, включающий: Анамнез, оценку проводимого хирургического и консервативного лечения,в т.ч. профилактического. Жалобы. Мониторинг соматического статуса (АД, ЧСС, t·).43 Оценку неврологического и функционального статусов, в том числе помодифицированной шкале Renkin, шкале оценки инструментальнойдеятельности в повседневной жизни (IADL). Оценку когнитивного статусов, в том числе с использованием шкалыоценкимнестико-интеллектуальногостатуса(Mini-MentalStateExamination; MMSE). Инструментальное обследование (УЗИ МАГ, КТ/МРТ). Стандартное лабораторное обследование (общий и биохимический анализкрови,общийанализмочи),коагулограмма(АЧТВ,ПИ,МНО,фибриноген). Специальное лабораторное исследование (тромбоцитарный гемостаз,включающийпоказателиспонтаннойагрегациитромбоцитов,индуцированной агрегации тромбоцитов (индукторы: АДФ, арахидоноваякислота,коллаген,адреналин),атакжеразмерагрегатовприсоответствующей агрегации. На этапе визит-2 оценивали качественный и количественный анализпроводимого в течении года лечения, госпитализации в дневной икруглосуточный стационар, причины госпитализации, а также оценкуразвившихся в течении года сердечно-сосудистых событий (инсульт, ТИА,инфаркт миокарда).Несмотря на подробные обсуждения с пациентом цели, дизайна и планаисследования клиническое обследование на этапе визит-2 было выполнено в103 случаях (83,7%).
В остальных случаях проведено телефонное интервью спациентом и/или его родственниками. Выживаемость в течении года была100%.Данные анамнеза и жалоб пациента собирались путем опроса больногои/илиегородственников,атакжепутемизучениямедицинскойдокументации догоспитального этапа (данные выписок, амбулаторных карт,проведенных протоколов исследований).44При изучении жалоб особое внимание обращали на наличие и характертаких беспокойств как головная боль, головокружение, шум в голове и/илиушах, пошатывание при ходьбе, общая слабость, онемение частей тела,слабость в конечностях (парез), нарушение речи, нарушение сна, снижениепамяти, нарушение внимания, нарушение зрения (в т.ч.
гемианопсия).Приневрологическомосмотреакцентировалисьнавыявлениисимптомов орального автоматизма, нистагм, недостаточность конвергенции,недоведение глазных яблок, гемианопсия, неустойчивость в позе Ромберга,адиадохокинез, дизартрия, афазия, анизорефлексия, ассиметрия лица/сглаженность носогубной складки, девиация языка, мышечная сила/ парез,чувствительность(гипестезия),патологическиестопныезнаки,экстрапирамидные расстройства, астения, выполнение координаторных проби, конечно, когнитивные нарушения.
Для оценки когнитивных функцийиспользовали шкалу Mini Mental Scale Examination (MMSE, M. Folstein,1975), часто применяющуюсяв клиническойи научной практике,максимальный суммарный балл которой составляет 30 баллов. Чем меньшерезультат теста, тем более выражен когнитивный дефицит: 30 баллов –нарушений нет, 28-29 баллов – возрастная норма, 25-27 баллов преддементные когнитивные нарушения; менее 25 – деменция. Помимообщего балл по шкале MMSE изучали каждую подшкалу (ориентация время,место,регистрация/запоминание,вниманиеисчет,память,артерийголовывоспроизведение, речь (язык, письмо).Ультразвуковоеисследованиемагистральныхпроводили на ультразвуковом сканере Logiq P6 (GE, США). Исследованиевыполняли в положении пациента лежа на спине, при этом сканированиепроводили в трех плоскостях, что минимизировало ошибки.
Особоевнимание уделяли показателям диаметра ОСА, ВСА, НСА, ПкА, ПА, ЛСК вэтих бассейнах, а также гемодинамической значимости и характерупоражения МАГ. При описании атеросклеротических бляшек указывали ихлокализацию,характер,распространенность,форму,плотностьи45структурныеособенности.Уоперированныхпациентовизучалирестенозирование.Исследованиетромбоцитарногогемостазавыполнялосьвбиохимической лаборатории на кафедре неврологии и нейрохирургииРНИМУ им.
Н.И. Пирогова (зав. лабораторией - д.м.н. Ясаманова А.Н.). Дляисследованияагрегациитромбоцитовиспользовалиобогащеннуютромбоцитами плазму. Параметры агрегации тромбоцитов определяли поклассической методике Born на лазерном агрегометре Biola LА-230 (ООО«Биола», Россия). Индуцированная агрегация тромбоцитов исследовалась нааденозин-5-дифосфат динатриваевую соль (АДФ), коллаген, арахидоновуюкислоту, адреналин, при этом использовали реактивы фирмы «РЕНАМ»(Россия).Оценкаспонтаннойагрегациитромбоцитовпроводиласьвстабилизированной цитратом натрия в условиях турбулентности в течение 5минут без индуктора. Величину максимальной агрегации определяли поизменению интенсивности прошедшего через богатую тромбоцитами плазмусвета к уменьшению оптической плотности вследствие увеличения числатромбоцитов, вовлеченных в агрегаты и снижения их концентрации вокружающей среде.При исследовании индуцированной агрегации тромбоцитов на АДФ(аденозин-5-дифосфат динатриваевая соль) в малых дозах на агрегатограммерегистрируется двойная волна агрегации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
