Диссертация (1174275), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Никакой терапии неполучал только 1 (0,9%) пациент 78 лет, перенесших КЭ в 2014 г (2 годаназад), у которого из сопутствующей терапии была нестойкая АГ 2 ст.Рис. 14. Профилактическая терапия у пациентов на Визите-1.На этапе визит-2, несмотря на врачебные рекомендации, числопациентов, не принимающих ни антиагреганты, ни статины, увеличилось в1,54 раза (с 17,9% до 27,6%), доля пациентов, получавших антиагреганты вкомбинации со статинами, практически не изменилась (визит-1 - 48,8%,визит-2 - 40,7%), хотя у неоперированных она сократилась с 32,9% до 25,7%,т.е.
в 1,28 раза (рис.15).Визит 1 *707069,86060,460505041,44032,925,73037,1403022,62010Визит 2 *207,537,124,525,715,11000ОперированныеНеоперированныеОперированныеНеоперированные80Рис. 15. Динамика частоты приема разных схем профилактической терапии(*р<0,05).Несмотря на имеющиеся различия, статистической достоверностиизменения частот схем профилактической терапии не зарегистрировано,однако можно говорить о тенденции к росту числа пациентов, непринимающих профилактические лекарственные средства.
В то же времяанализ проводимого на 2-м визите профилактического консервативноголечения подтвердил наивысшую степень приверженности к ней средиоперированных пациентов вне зависимости от срока давности проведеннойКЭ (рис. 16).Рис. 16. Частота приема антиагрегантов и статинов у оперированных инеоперированных пациентов на 1-м и 2-м визитах (n=123; р<0,05)Частота отсутствия профилактической терапии составила на 2-м визите42,9% у неоперированных со стенозом сонных артерий менее 50%, 33,3% унеоперированных со стенозом сонных артерий выше 50%, 19,1% уперенесших КЭ 1-2 года назад пациентов, и 9,4% у перенесших КЭ 1-2 годаназад пациентов (увеличившись по сравнению с 1-м визитом в 1,20 раза, 1,75раза, 2,01 раза, 1,49 раза соответственно).
Частота приема толькоантиагрегантной терапии составила на 2-м визите 28,6% у неоперированных81со стенозом сонных артерий менее 50%, 42,9% у неоперированных состенозом сонных артерий выше 50%, 19,1% у перенесших КЭ 1-2 года назадпациентов, 31,3% - у перенесших КЭ 1-2 года назад пациентов. Частотаприема комбинированной антиагрегантной терапии наряду с приемомстатинов составила на 2-м визите 28,6% у неоперированных со стенозомсонных артерий менее 50% (не изменилась по сравнению с 1-м визитом),33,3% у неоперированных со стенозом сонных артерий выше 50%(уменьшилась в 1,50 раза – наибольшая степень регресса относительнодругих групп), 61,9% у перенесших КЭ 1-2 года назад пациентов (неизменилась по сравнению с 1-м визитом), 59,4% - у перенесших КЭ 1-2 годаназад пациентов (уменьшилась в 1,21 раза).Несмотря на сохранение значимого различия, свидетельствующего обольшей приверженности к приему профилактических антиагрегантныхлекарственных средств и статинов у оперированных пациентов, былоотмечено,чтосоставтерапиивгруппенеоперированныхбезгемодинамически значимых изменений сонных артерий пациентов за год неизменился (р>0,05); в то время как в группе неоперированных со стенозомвыше 50% за счет роста числа пациентов в 2 раза, не принимавших ниантиагреганты, ни статины, а также за счет сокращения на 20% числапациентов, получавших комбинированную терапию, зарегистрированостатистически значимое отличие (р<0,05).Таким образом, приверженность к профилактическому лечениюантиагрегантами и статинами существенно выше после реконструктивныхоперацийвнезависимостиот ихдавности,счемассоциированацереброваскулярная симптоматика, которая превалирует у неоперированныхпациентов, увеличиваясь пропорционально степени стеноза каротидногобассейна.
Через год комплаентность падает в основном у неоперированныхлиц со стенозами сонных артерий >50%; не изменяется приверженность клечению среди неоперированных пациентов с незначительными стенозами, укоторых регистрируется наилучшая клиническая динамика.823.3. Определение частоты рестеноза, прогрессированияатеросклеротического стеноза сонных артерий и развившихся в течениигода острых сердечно-сосудистых событий у разных категорийпациентов, получавших различные схемы профилактической терапииВ течении года 72 (58,5%) пациента либо госпитализировались (n=58),либо проходили лечение в дневном стационаре (n=14) с диагнозом ХИМ ипоследствие ОНМК. Наиболее частым диагнозом при госпитализации былаХИМ(n=23)ипоследствияОНМК(n=18).5пациентовбылигоспитализированы в связи с развитием инсульта ишемического (n=4) игеморрагического (n=1) характера, 1- в связи с развитием ТИА (рис.17).Произошло это в среднем (Ме) через 3 месяца после 1-го визита.
У 1-гопациента через 5 месяцев после 1-го визита развился инфаркт миокарда.Операция КЭ за год была выполнена 2 пациентам. В связи с приступомстенокардиивтечениигодабылигоспитализированы3человека,гипертоническим кризом и гипертонической энцефалопатией – 1. 1-гопациента госпитализировали по поводу аневризмы аорты. Были и другиепричиныгоспитализаций,несвязанныесболезнямисистемыкровообращения (n=4). Летальных исходов не было.Рис. 17.
Стационарная медицинская помощь и причины госпитализации.83Таким образом, у 7 (5,7%) пациентов в течении года развились острыесердечно-сосудистые события. 6 из 7 случаев ССС произошли у пациентов,перенесших в анамнезе инсульт (6/54; 11,1%), лишь у 1 пациента инсультбыл первичным (1/69; 1,4%) (р<0,05).Острые сердечно-сосудистые события (ССС) чаще развивались унеоперированных пациентов (n=6; 8,6%), преимущественно в подгруппепациентов, имеющих гемодинамически значимый стеноз сонных артерий.
Вгруппе оперированных в течение года инсульт развился у 1 (1,9%) пациента,перенесшего КЭ 3-4 года назад (табл. 14). Несмотря на отсутствиестатистической достоверности, выявленные различия свидетельствуют впользу профилактической эффективности реконструктивных операций.Таблица 14.Развитие острых сердечно-сосудистых событий в течении года упациентов разных подгрупп (р=0,256).НеоперированныеОперированныестенозКЭ 1-2 года<50%стеноз >=50%назадБез ССС26382122,4%32,8%18,1%92,9%90,5%100,0%ССС24028,6%57,1%,0%7,1%9,5%,0%Всего28422122,8%34,1%17,1%КЭ 3-4 годаназад3126,7%96,9%114,3%3,1%3226,0%Итого116100,0%94,3%7100,0%5,7%123100,0%Результаты нашего исследования подтвердили профилактическуюэффективность антиагрегантов и статинов в отношении развития острыхССС. Так, ССС в течении года чаще развивались при отсутствиипрофилактической терапии (n=4; 17,4%), это в 3,5 раза больше, чем вподгруппе пациентов, получавших антиагреганты (n=2; 5,0%) и в 10 разбольше, чем среди пациентов, получавших на 1 визите АСК совместно состатинами (n=1; 1,7%) (р=0,010).
В наибольшей степени значимостьпрофилактической терапии была в подгруппе оперированных больных,84единственный случай ССС был у пациента, не принимавшего, ни АСК, нистантины (рис. 18).%302517,4 15,820107,150НетВсего1,70АнтиагрегантыНеоперированные4,30АСК+СтатиныОперированныеРис. 18. Частота острых сердечно-сосудистых событий у оперированных инеоперированных пациентов, получавших разную профилактическую терапиюПрогрессирование прецеребрального и системного атеросклероза,выражающегося в увеличении в течении года степени стеноза на ≥5% (чтоопределялось при динамическом проведении ультразвукового исследованияМАГ)всочетанииспрогрессированиемдислипилемиииростомкоэффициента атерогенности на 10% и более, было зарегистрировано в 17(20,7%) случаях. В том числе в 9 случаях в группе неоперированных (2- пристенозе менее 50% и 7 – более 50%) и 8 – оперированных пациентов,преимущественно на противоположной стороне (4 – через 1-2 года после КЭ,4 – спустя 3-4 года после КЭ) (рис.19).%302010021,921,17,7Стеноз <50%,Стеноз >50%,неоперированные неоперированныеКЭ 1-2 года15,4КЭ 3-4 годаРис.
19. Прогрессирование атеросклеротического процесса в сонных артериях втечении года у пациентов разных подгруппПрогрессирование атеросклероза БЦА было зарегистрировано в 10,7%случаях при отсутствии профилактической терапии, у 17,9% пациентов,получавших на момент 2-го визита антиагреганты, и у 19,1% пациентов,85получавших АСК в комбинации со статинами (р=0,314). Статистическизначимого различия среди оперированных и неоперированных пациентов,получавших разные схемы профилактической терапии, зарегистрировано небыло, при этом в подгруппе пациентов, не принимавших ни антиагреганты,ни статины, процент прогрессирования атеросклероза каротидного бассейнабыл наименьшим (рис.
20).%302010,71017,914,32519,1 17,6152000НетАнтиагрегантыВсегоНеоперированныеАСК+СтатиныОперированныеРис. 20. Прогрессирование атеросклеротического процесса в сонных артериях втечении года у оперированных и неоперированных пациентов, получавших разнуюпрофилактическую терапиюСреди оперированных пациентов рестеноз был зарегистрирован в 8(15,1%) случаях, включая 3 (14,3%) пациентов, перенесших КЭ менее 3 летназад и 6 (18,8%) – более 3 лет назад, что говорит о тенденции к повышениюшанса рестенозирования по мере увеличения срока давности после КЭ.Минимальнаядолярестенозовбылаупациентов,получавшихкомбинированную профилактическую терапию, включающую статины иАСК (n=4; 10,8%), а максимальное – у не принимавших эти средства (n=1;25%), что лишний раз демонстрирует необходимость профилактическойтерапии.
У оперированных пациентов, получавших только антиагреганты,рестеноз образовался в 2-х из 12 случаев (16,7%). Малое число случаеврестеноза не позволило получить достоверные статистические различия.Наоснованииполученныхданныхбылисформированыдвепрогностические группы. В группу неблагоприятного исхода были отнесены пациенты сразвившимся в течении года острым сердечно-сосудистым событием,при наличии рестеноза у оперированных пациентов, а также при86прогрессировании прецеребрального и системного атеросклероза.
В этугруппу вошли 29 (23,6%) пациентов. Остальные 94 (76,4%) пациента составили группу благоприятногоисхода.Данное распределение дало возможность в дальнейшем провестикорреляционный анализ и выявить причины и прогностические критериинеблагоприятного течения заболевания.В подгруппе с неблагоприятным течением заболевания не получали ниантиагреганты, ни статины 8 пациентов на 1-м визите (27,6%, что в 1,73больше, чем при благоприятном течении) и 9 (31,0%) пациентов на 2-мвизите. Комбинацию их АСК и статинов принимали 11 человек (37,9%)неблагоприятной подгруппы на 1-м и 2-м визитах (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
