Диссертация (1174251), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.Физиологические отправления в норме. Периферических отеков нет.Клинический анализ крови - без особенностей, гликозилированныйгемоглобин 5,2%. В биохимическом анализе крови отмечено увеличение общегохолестерина 6,48 ммоль/л (3,4-6), триглицеридов 2,92 ммоль/л (0,15-2,83), ЛПНП3,94 ммоль/л (1,63-3,34), С-реактивного белка 6,6 мг/л (0-6).ЭКГ: ЧСС 60 уд в минуту, синусовый ритм, признаки гипертрофии ЛЖ.ЭхоКГ:уплотнениекорняаорты,структураортальногоклапана,митрального клапана, умеренная дилатация левого предсердия (ЛП 4,2 см),концентрическаягипертрофиялевогожелудочка(индексированнаямасса85миокарда левого желудочка 123 г/м2).
Сократительная функция миокарда левогожелудочка удовлетворительная (фракция выброса левого желудочка больше 66%по Симпсону). Нарушения локальной сократимости нет. Диастолическая функциялевогожелудочканарушениярелаксации(1тип),признаковлегочнойгипертензии нет. Признаки регургитации митрального, трикуспидального илегочной артерии клапанов 1 степени. Правые отделы сердца не расширены.Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия 2степени, гиперлипидемия, ожирение 1 степени. Риск 2.Учитывая жалобы на храп и остановки дыхания во сне, усталость,разбитость, повышение АД, данные физикального осмотра (увеличение массытела,окружноститалии,окружностишеи,повышениеАД)имеетсяпредрасположенность к нарушению дыхания во сне.
В настоящее время принятопроводить скрининг нарушений дыхания во сне в несколько этапов, в связи с чемпациентке были предложены для заполнения модифицированный опросникСтрадлинга и шкала сонливости Эпворта.По результатам опросника Страдлинга результат составил 6 баллов, чтосвидетельствует о наличии нарушений дыхания во сне. По шкале сонливостиЭпворта общий балл составил 8, что свидетельствует об отсутствии сонливости.Для дальнейшего скрининга пациентке была проведена МКП. Данныепредставлены на рисунке 20.86Рисунок 20- Данные мониторинговой компьютерной пульсоксиметриипациентки Ф. при первичном осмотреСогласно данным МКП у пациентки выявлена минимальная сатурациякислородом, равная 82% (в норме не ниже 92%).
Минимальный пульс составил47, максимальный - 95 уд/мин. Индекс гипоксемии составил 16 (норма меньше 5эпизодов за час сна); общее число десатураций за ночь – 144. Данные изменениясвидетельствуют о высокой вероятности наличия нарушении дыхания во времясна 2 степени тяжести. В связи с этим для подтверждения диагноза и подборатерапии пациентка была направлена на бифункциональное мониторированиеSOMNO check micro Loewenstein Medical (Weinmann), Германия, на базе ФГБУ«НациональныйМинистерствамедицинскийздравоохраненияисследовательскийРоссийскойцентрФедерации.Покардиологии»результатамбифункционального мониторирования было составлено заключение: ИАГ – 60,8событий в час сна (норма до 5 событий в час).
Максимальная продолжительность87апноэ 43 секунды (норма до 10 секунд). Минимальная сатурация - 72% (норма 92%). Таким образом, у больной имеется синдром апноэ сна тяжелой степени.БольнойпоказанопроведениеСИПАП-терапии(вспомогательнаявентиляция легких с созданием постоянного положительного давления вдыхательных путях) с подбором режима вентиляции и оценкой клиническойэффективности.На фоне использования СИПАП-аппарата в автоматическом режиме быловыявлено ИАГ – 2,1 события за час сна (норма до 5 событий в час), чтосвидетельствует о положительной динамике в лечении.Согласно современным рекомендациям лечение СОАС включает в себяобщепрофилактические мероприятия, направленные на соблюдение здоровогообраза жизни: отказ или ограничение курения, приема алкоголя, снижение массытела, физическая активность.
Эффективность приспособлений, удерживающих вовремя сна корень языка, до настоящего времени окончательно не доказана.Ротовыеаппликаторы,предпочтительны, т.к.постоянномобеспечивающиепоказалииспользовании[28,протрузиюснижение110].нижнейчелюсти,эпизодов апноэ/гипопноэ приВнутриротовыеприспособления,отличающиеся по механизму - выдвигающие вперёд нижнюю челюсть иудерживающие корень языка, рекомендованы для лечения СОАС средней степенитяжести.Задачейнеинвазивнойвентиляциипостояннымположительнымдавлением воздушного потока во время сна (СИПАП-терапия) в верхнихдыхательных путях является их открытие и предотвращение дальнейшегоперекрытия, поскольку у пациентов с СОАС дыхательные пути закрыты из-заспадения мягких тканей.
Показанием к проведению СИПАП-терапии являетсяумеренная или тяжелая степень СОАС (ИАГ >15 в час); легкая форма СОАС(ИАГ от >5 до <15 в час) при наличии симптомов, ухудшающих качество жизни ипрепятствующиевыполнению обычных дневных обязанностей, или, еслирекомендации по изменению образа жизни или любые другие лечебныемероприятия оказались безуспешными или неприменимыми. Минимальнойпродолжительностью СИПАП-терапии для обеспечения её положительного88эффекта считается использование в течение не менее 4 часов сна и не менее 5ночей в неделю.У пациентки имелись следующие факторы риска нарушения дыханияобструктивного характера во время сна: ожирение 1 ст., курение, АГ, менопауза.В связи с наличием СОАС тяжелой степени с пациенткой была проведена беседао необходимости снижения массы тела, ведения активного образа жизни, отказаот курения, контроля уровня АД.
Рекомендовано продолжить приём эпросартана600 мг/гидрохлортиазид 12,5 мг утром по 1 таблетке ежедневно. В связи сгиперлипидемией к терапии добавлен розувастатин в дозе 10 мг/сутки.Учитывая наличие СОАС тяжелой степени, пациентке была рекомендованаСИПАП-терапия.Через месяц при повторной консультации пациентка не предъявлялажалобы на храп и усталость, отметила стабилизацию АД, уменьшениераздражительности, улучшение сна и настроения, появление чувства бодрости иинтереса к окружающему миру, была мотивирована на положительный результатлечения.
При осмотре состояние удовлетворительное, масса тела 86 кг,окружность шеи 39 см; окружность талии 102 см, окружность бедер 107 см. Поорганам – без динамики. ЧСС 60 ударов в минуту, АД сидя после 5 минут отдыхав спокойной обстановке 110/74 мм рт. ст. В биохимическом анализе кровиотмечено снижение общего холестерина с 6,48 ммоль/л до 5,5 ммоль/л (норма 3,46 ммоль/л), триглицеридов - с 2,92 ммоль/л до 2,6 ммоль/л (норма 0,15-2,83ммоль/л), ЛПНП - с 3,94 ммоль/л до 3,27 ммоль/л (1,63-3,34 ммоль/л), Среактивного белка с 6,6 мг/л до 3,35 мг/л (0-6 мг/л).Пациентка перешла на долгосрочное аппаратное лечение, наблюдается втечение 6 месяцев.Данный клинический случай свидетельствует о необходимости болеетщательного сбора жалоб и анамнеза пациентов на амбулаторном приеме сакцентом на наличие нарушений дыхания во сне и храпа, не только у мужчин, нои у женщин, особенно в постменопаузальном периоде.
Обращал на себя вниманиетот факт, что у пациентки врачи не спрашивали про остановки дыхания во сне и89храп, хотя последний, совместно с факторами риска, является достовернымпризнаком наличия СОАС. Не только пациенты, но и многие врачи не относятся кхрапу как к патологии, а лишь как к особенности организма или возрастномуфеномену, поэтому пациенты не предъявляют жалоб на осмотре у врача-терапевтаили врача общей практики, а врачи не принимают во внимание этот симптом.Таким образом, старший возраст, наступление менопаузы у женщины,избыточнаямассатела,курение,сердечно-сосудистыезаболевания,гиперлипидемия, храп должны вызывать настороженность в отношении наличияночной гипоксемии.Правильнособранныйанамнез,полноеклинико-лабораторноеобследование, опросник Страдлинга и использование простого, неинвазивного иэкономически не затратного метода компьютерной пульсоксиметрии помогутзаподозрить нарушения дыхания во сне на амбулаторном этапе, о чём такжесвидетельствует ниже представленное клиническое наблюдение.Пациент С., 65 лет, обратился к врачу-терапевту поликлиники 18.04.2017 сжалобами на боли в правой стопе, прерывистый сон, головную боль, усталость,периодические подъемы артериального давления (АД), которые беспокоят его втечение 3 лет.
Антигипертензивную терапию не принимает, со слов супругипациент храпит во время сна в течение длительного времени, а в течениепоследнего года появились остановки дыхания во время сна. Пациент не курит,работает, ведет малоактивный образ жизни в связи с ограничением движения влевом тазобедренном суставе (левосторонний коксартроз, состояние послетотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава).Семейный анамнез: у матери пациента сахарный диабет 2 типа, остроенарушение мозгового кровообращения; у отца был инфаркт миокарда в возрасте62 лет.При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледнорозовые, чистые.
Лимфатические узлы не увеличены. Рост 182 см, масса тела 100кг, индекс массы тела (ИМТ) 30,2 кг/м2, окружность шеи 47 см (рисунок 21);окружность талии 122 см, окружность бедер 107,5 см. В легких перкуторно ясный90легочныйзвук,приаускультациивезикулярноедыхание,хрипыневыслушиваются, число дыхательных движений 17 в минуту. Область сердца неизменена. Границы сердечной тупости не расширены, аускультативно тонысердца умерено приглушены, ритм правильный, пульс удовлетворительногонаполнения, частота сердечных сокращений (ЧСС) 70 ударов в минуту.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
