Диссертация (1174251), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В группе пациентов с ночной гипоксемией, вотличие от пациентов без гипоксемии, выше была концентрация гемоглобина,количество эритроцитов, уровень гематокрита, общего холестерина, мочевойкислоты, глюкозы, С-реактивного белка, гликозилированного гемоглобина,липопротеинов высокой плотности, а также N-концевого натрийуретическогопептида. Повышение уровня общего холестерина наблюдалось у 18 (25,7)пациентов с гипоксемией и у 6 (21,4)кислоты – у 17 (24,2)пациентов без гипоксемии; мочевойи у 6 (21,4) пациентов, соответственно.
Значениегликозилированного гемоглобина, превышающего нормальные показателя, былозарегистрировано у 27 (38,6) пациентов с гипоксемией и у 9 (32,1) - безгипоксемии. Уровень глюкозы был выше референсных значений у9 (12,9)пациентов с гипоксемией и у 0 () - без гипоксемии, С-реактивного белка – у 9(12,9) и у 0 () пациентов, соответственно. Липопротеины низкой плотности,превышающие нормальные показатели, встречались у 23 (32,9) пациентов сгипоксемией и у 7 (25) - без гипоксемии, липопротеины высокой плотности - у0 () пациентов с гипоксемией и у 2(7,1) - без гипоксемии.
Уровень Nконцевого натрийуретического пептида в пределах нормальных значений имелсяу 4 (5,7) пациентов с гипоксемией и у 0 () - без гипоксемии.Структурно-функциональныепараметрыисследования представлены в таблице 12.сердцаподаннымЭхоКГ78Таблица 12 - Структурно-функциональные параметры сердца при ЭхоКГисследованииПоказательрОтсутствиеНаличиегипоксемиигипоксемииn=28n=7064 (62-68)66 (61-68)0,920*4,8 (4,6-4,9)4,8 (4,6-5,2)0,526*3 (2,8-3,3)3,2 (2,9-3,6)0,218*Левое предсердие, см3,8 (3,6-4)4 (3,8-4,1)0,093*Правый желудочек, см2,9 (2,7-3,1)2,9 (2,7-3,1)0,664*Конечно-систолический объём34 (31-38)46 (41-59)0,005*1 (0,9-1,2)1,1 (1-1,2)0,442*21 (19-24)24 (21-30)0,079*Фракция выброса левогожелудочка, %Конечно-диастолическийразмер левого желудочка, смКонечно-систолический размерлевого желудочка, смлевого желудочка, млТолщина межжелудочковойперегородки, смСистолическое давление влёгочной артерии, мм рт.
стПримечание: *тест Манна-УитниРезультаты анализа показали, что конечно-систолический объём левогожелудочка был больше у пациентов при наличии ночной гипоксемии, чем безночной гипоксемии (р=0,005). Наблюдалась тенденция к более высокому уровнюсистолического давления в лёгочной артерии у пациентов с ночной гипоксемией,в отличие от пациентов без ночной гипоксемии (р=0,079).
По остальным ЭхоКГпоказателям пациенты двух групп были сопоставимы.Увеличение КДР ЛЖ выявлялось у 2 (2,9%) пациентов с ночнойгипоксемией и всего лишь у 0(0%) – без гипоксемии. Увеличение КСР ЛЖ быловыявлено у 5 (7,1%) пациентов c гипоксемией и у 0(0 %) – без гипоксемии. Левое79предсердие было увеличено у 2(2,9%) c гипоксемией и у 0(0 %) – без гипоксемии.Повышение систолического давления в лёгочной артерии определялось у 6 (8,6%)пациентов c гипоксемией и у 1 (3,6%) – без гипоксемии.Мы провели корреляционный анализ ряда показателей с индексомдесатурации за ночь (более 5 эпизодов за час сна).Прямая корреляция была выявлена между индексом десатурации за ночь ивозрастом пациента (r=0,34, p<0,001), массой тела (r=0,44, p<0,001), ИМТ (r=0,47,p<0,001), окружностью шеи (r=0,27, p=0,009), окружностью талии (r=0,51,p<0,001), окружностью бедер (r=0,41, p<0,001), уровнем гемоглобина (r=0,35,p<0,001), шириной распределения эритроцитов (r=0,24, p=0,02), уровнямихолестерина (r=0,22, p=0,04), мочевой кислоты (r=0,25, p=0,02), ЛПНП (r=0,23,p=0,04),триглицеридов(r=0,31,p=0,003),глюкозы(r=0,47,p<0,001),гликозилированного гемоглобина (r=0,34, p=0,009), N-концевым НУП (r=0,38,p=0,006), а также конечно-систолическим объёмом левого желудочка (r=0,45,p=0,007), систолическим давлением в лёгочной артерии (r=0,34, p=0,04).Обратная корреляция была установлена между индексом десатурации заночь (более 5 эпизодов за час сна) и концентрацией холестерина ЛПВП (r=-0,26,p=0,01) (таблица 13).Таблица 13 - Корреляционные связи показателей с ночной гипоксемией упациентов с терапевтической патологиейПоказательКоэффициент корреляцииpВозраст0,34<0,001Индекс массы тела0,47<0,001Окружность шеи0,270,009Окружность талии0,51<0,001Окружность бедер0,41<0,001Гемоглобин0,35<0,00180Ширина распределения0,240,02Общий холестерин0,220,04Мочевая кислота0,250,02Липопротеиды низкой плотности0,230,04Триглицериды0,310,003Глюкоза0,47<0,001Гликозилированный гемоглобин0,340,009Конечно-систолический объём0,450,0070,340,04эритроцитовлевого желудочкаСистолическое давление влёгочной артерииЛипопротеиды низкой плотности-0,260,01По данным логистического регрессионного анализа получена ассоциацияночной гипоксемии с мужским полом (p=0,011), возрастом 50,5 лет и старше(p<0,001), артериальной гипертензией (p=0,001), окружностью талии 82 см ивыше (p<0,001); уровнем глюкозы 4,89 ммоль/л (p<0,001) и громким ночнымхрапом (p=0,002) (таблица 14) .Таблица 14 - Факторы риска ночной гипоксемии (данные регрессионногологистического анализа)ПоказательОШ (95% ДИ)рМужской пол4,6 (1,42-14,8)0,011Возраст 50,5 лет и старше1,11 (1,05-1,16)<0,001Артериальная гипертензия8,3 (2,45-27,9)0,001Оружность талии 82 см и более1,07 (1,03-1,12)<0,001Уровень глюкозы 4,89 ммоль10,9 (3,45-34,84)<0,00181Громкий ночной храп5,06 (1,83-14,10)0,002Примечание: ОШ – отношение шансов, ДИ – доверительный интервалВ свою очередь храп (ОШ 7,58; 95% ДИ 2,60-22,0; p<0,001) и остановкидыханиявосне(ОШ8,0;95%ДИ2,14-29,95;p=0,022)независимоассоциировались с наличием артериальной гипертензии у пациента.Такимобразом,клинико-лабораторные,анализируяанамнестические,эхокардиографическиеантропометрические,показателиихарактерсопутствующей патологии у пациентов в зависимости от наличия или отсутствиянарушения дыхания во сне мы отметили следующее.
Ведущими жалобамипациентов, имеющих индекс гипоксемии более 30 эпизодов за час сна, былидневная сонливость, громкий храп, неспокойный ночной сон и никтурия. Больныес хронической гипоксемией были старше, имели большую окружность талии ишеи, среди них чаще встречались лица с ИБС, дислипидемией, ожирением, болеевысокойконцентрациейгемоглобина,эритроцитов,гликозилированногогемоглобина, N-концевого натрийуретического пептида. По данным ЭхоКГконечно-систолический объём левого желудочка быль больше у пациентов приналичии ночной гипоксемии, чем без ночной гипоксемии.
Факторами рисканочной гипоксемии оказались мужской пол, возраст, артериальная гипертензия,избыточная окружность талии, гипергликемия и громкий ночной храп3.4. Стандартизированный подход к выявлению нарушений дыхания во снеобструктивного характера на амбулаторном этапеВ последние годы убедительно показано, что диагностическая точностьметода МКП существенно возрастает при целенаправленном отборе пациентов наисследование с учетом клинической картины и маркеров СОАС.Задачей стандартизированного подхода является скрининг населения стерапевтической патологией на амбулаторном этапе для ранней профилактикиосложнений при нарушении дыхания во сне.82Поставленная задача в диссертационном исследовании осуществлялась спомощью общепринятого физикального осмотра, анкетирования и проведенияМКП лицам, обратившимся в поликлинику за любой помощью к врачу-терапевтуили врачу общей практики.Сущность подхода состояла в следующем: при обращении человека вполиклинику оценивались жалобы, физикальные данные и сопутствующаяпатология.
Выделялась группа пациентов с факторами риска (предрасположенныек данной патологии), которым было рекомендовано проведение МКП. Порезультатам МКП определялась дальнейшая тактика ведения пациента.Алгоритм проведения скрининга для выявления нарушения дыхания вовремя сна на амбулаторном этапе представлен ниже.Первый этап скрининга представляет собой опрос людей, обратившихсязапомощьюкврачу-терапевту/врачуобщейпрактикилечебно-профилактического учреждения и общепринятый физикальный осмотр. Уже наэтапе опроса следует обратить внимание на наличие клинических симптомовнарушения дыхания во сне: дневная сонливость, никтурия, головная боль,неудовлетворённость сном, частые пробуждения ночью, акустический феноменхрапа, АГ, изжога ночная.Общепринятый физикальный осмотр должен включать определениеиндекса массы тела, окружности шеи, бедер, талии. При выявлении клиническихсимптомов нарушения дыхания во сне пациенты направляются к врачу-терапевтуполиклиники, который при осмотре пациента оценивает наличие у негоследующей сопутствующей патологии: АГ, ХСН, нарушения ритма cердца ипроводимости, ИБС, ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2-готипа.
При наличии у пациента минимум 3 жалоб или одного показателя изперечисленных: сопутствующие заболевания/ИМТ ≥25/увеличение окружностишеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин), является основанием длярекомендации проведения МКП.Второй этап скрининга: проведение МКП в домашних условияхпациентом, а распечатка стандартизованного заключения позволяет врачу83первичного сектора здравоохранения интерпретировать данные и составитьзаключение. В случае выявления индекс гипоксемии <5 в час и отсутствииклинических проявлений нарушение дыхания во сне маловероятно и дальнейшеедообследование не требуется. При индексе гипоксемии от 5 до 15 в час и наличиижалоб требуется проведение уточняющих исследований - кардиореспираторногомониторинга, полисомнографии или бифункционального мониторирования. Прииндексе гипоксемии ≥15 диагноз СОАС считается подтвержденным.Алгоритм скрининга нарушений дыхания во сне обструктивного характера,который возможно проводить в условиях поликлиники, представлен на рисунке19.Рисунок 19- Алгоритм скрининга нарушений дыхания во снеПримечание: ИМТ-индекс массы тела, МКП - мониторинговая компьютернаяпульсоксиметрия, ОШ-окружность шеи, М – мужчины, Ж - женщиныВ качестве примера стандартизированного подхода приводим собственноенаблюдение пациентки с СОАС.Пациентка Ф., 57 лет, обратилась к терапевту поликлиники 21.12.2017 сжалобами на головную боль, усталость, раздражительность, одышку при подъеме84на2лестничныхпролета,снижениепамяти,периодическиеподъемыартериального давления (АД) на фоне периодического приема эпросартана 600мг/гипотиазида 12,5 мг.При детальном опросе выяснилось, что у пациентки имеется артериальнаягипертензия, диагноз которой был подтверждён 6 лет назад, храпит в течение 4лет, супруг отмечал остановки дыхания во сне, нарушение сна, не злоупотребляеталкоголем, не работает, менопауза в течении 4 лет.
Курит в течении 40 лет,последний год по 1 сигарете в день. Семейный анамнез: у матери сахарныйдиабет, острое нарушение мозгового кровообращения; у отца был инфарктмиокарда в возрасте 62 лет.При осмотре: рост 167 см, масса тела 86,5 кг, индекс массы тела (ИМТ) 31кг/м2, окружность шеи 39 см; окружность талии 102 см, окружность бедер 107 см.Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые, чистые.Лимфатические узлы не увеличены. В легких перкуторно ясный легочный звук,приаускультациижесткоедыхание,хрипыневыслушиваются,числодыхательных движений 15 в минуту. Область сердца не изменена.
Границысердечной тупости не расширены, аускультативно тоны сердца умереноприглушены, ритм правильный, пульс удовлетворительного наполнения, частотасердечных сокращений (ЧСС) 60 ударов в минуту. АД сидя после 5 минут отдыхав спокойной обстановке 120/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий,безболезненный.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
