Диссертация (1174251), страница 13
Текст из файла (страница 13)
АД сидяпосле 5 минут отдыха в спокойной обстановке 160/100 мм рт. ст. Живот припальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка непальпируется. Физиологические отправления в норме. Периферических отековнет.Рисунок 21 - Шея пациента с ожирением и СОАС, подтверждённогорезультатами бифункционального мониторирования91Клинический анализ крови - без особенностей, гликозилированныйгемоглобин 5,1%. В биохимическом анализе крови отмечено увеличение общегохолестерина до 6,53 ммоль/л (норма 3,4-6,0 ммоль/л), ЛПНП – до 4,23 ммоль/л(норма 1,63-3,34 ммоль/л).ЭКГ: ЧСС 68 уд в минуту, синусовый ритм, отклонение ЭОС влево.ЭхоКГ:уплотнениекорняаорты,структураортальногоклапана,митрального клапана, дилатация левого предсердия до 5,0 см, ремоделированиеправогопредсердия;концентрическаягипертрофиялевогожелудочка(индексированная масса миокарда левого желудочка 120 г/м2).
Сократительнаяфункция миокарда левого желудочка удовлетворительная (фракция выбросалевогожелудочкабольше60%поСимпсону).Нарушенийлокальнойсократимости ЛЖ нет. Диастолическая функция левого желудочка - нарушениерелаксации по 1 типу, признаков легочной гипертензии нет. Признакирегургитации митрального, трикуспидального и легочной артерии клапанов 1степени.По результатам суточного мониторирования артериального давления былозафиксировано повышение среднего дневного уровня АД до 151/73 мм рт. ст. исреднего ночного уровня АД - до 142/65 мм рт. ст.
Отмечено недостаточноеснижение ночного систолического АД на 6% («нон-дипер»).Диагноз: артериальная гипертензия 2 степени, гипертоническая болезнь Iстадии, гиперлипидемия, ожирение 1 степени. Риск сердечно-сосудистыхосложнений 3 (высокий).Учитывая жалобы на ночной храп и остановки дыхания во сне, усталость,повышение АД, данные физикального осмотра (увеличение массы тела,окружности талии, окружности шеи,повышение АД) у пациента имеетсяпредрасположенность к нарушению дыхания во сне. В связи с этим пациентубыли предложены для заполнения модифицированный опросник Страдлинга ишкала сонливости Эпворта.
По шкале сонливости Эпворта общий балл составил8, что не свидетельствовало в пользу наличия у пациента дневной сонливости. Порезультатам модифицированного опросника Страдлинга результат составил 692баллов, что свидетельствует о наличии нарушений дыхания во сне, в связи с чемдлядальнейшегоскринингапациентубылапроведенамониторинговаякомпьютерная пульсоксиметрия. Данные представлены на рисунке 22.Рисунок 22- Данные мониторинговой компьютерной пульсоксиметриипациента С.Согласно МКП у пациента выявлена минимальная сатурация кислородом,равная 94% (в норме - не ниже 92%).
Минимальный пульс составил 42,максимальный - 93 уд/мин. Индекс гипоксемии составил 1,9 (норма меньше 5эпизодов за час сна); общее число десатураций за ночь – 9. Данные изменениясвидетельствуют о вероятности отсутствия нарушений дыхания во время сна.В связи с наличием остановок дыхания во сне для подтверждения диагнозаиподборатерапиипациентбылнаправленнабифункциональное93мониторированиеSOMNOcheckmicro LoewensteinMedical(Weinmann),Германия, на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центркардиологии»МинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации.Результаты представлены на рисунке 23.Рисунок 23- Результаты бифункционального мониторирования пациента С.По результатам бифункционального мониторирования было составленозаключение: индекс апноэ/гипопноэ – 50,2 событий в час сна (норма до 5 событийв час).
Максимальная продолжительность апноэ 67 секунды (норма до 10 секунд).Минимальная сатурация - 79% (норма 92%).94Таким образом, у пациента имеется синдром апноэ сна тяжелой степени.ПациентупоказанопроведениеСИПАП-терапии(вспомогательнаявентиляция легких с созданием постоянного положительного давления вдыхательных путях) с подбором режима вентиляции и оценкой клиническойэффективности.К сожалению, пациент отказался от СИПАП-терапии (не было средств дляприобретения СИПАП аппарата), с связи с этим, пациенту рекомендованообщепрофилактические мероприятия, направленные на соблюдение здоровогообраза жизни: снижение массы тела, физическая активность, коррекциямедикаментозной терапии артериальной гипертензии и дислипидемии.Таким образом, данное наблюдение показательно тем, что СОАС оченьчасто протекает под «масками» сердечно-сосудистых заболеваний, что нередкозатрудняет своевременный скрининг и диагностику данного состояния.
Лечение идиагностика нарушений дыхания во сне не входит в перечень обязательногомедицинского страхования, в связи с чем не все пациенты могут позволить себевозможностьпрохождениякомплексногообследованияи,вподтверждения диагноза СОАС, приобретение СИПАП аппарата.случаеДаннаяситуация усугубляется тем, что пациенты не всегда осознают тяжестьпоследствий при отсутствии патогенетической терапии, и таких пациентов, ксожалению, большинство.95ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВОднойиззадачнашегоисследованиябылоопределениераспространенности возможных нарушений дыхания обструктивного характерапо данным мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии и анкетирования уамбулаторных пациентов с терапевтической патологией.Согласно данным МКП хроническая ночная гипоксемия, как фактор,отражающий нарушение дыхания во сне, была выявлена у 71,4% пациентов, приэтом вероятность СОАС средней и тяжелой степени по данным МКП имелась у42,8% пациентов.Большаячастьлицсгипоксемиейсоставилимужчины(64,3%)трудоспособного возраста.
Обращал на себя внимание тот факт, что гипоксемиявыявлялась у каждой третьей женщины в возрасте до 55 лет. Пациенты с ночнойгипоксемией были старше лиц без гипоксемии, а ведущими жалобами были храп(85,5%), неспокойный сон (43,5%), дневная сонливость (36,2%) и никтурия(26,1%). В группе пациентов с индексом десатурации более 30 эпизодов за час снапреобладали жалобы на дневную сонливость (92,3%), храп (76,9%) инеспокойный ночной сон (61,5%).Сопутствующая патология в виде АГ, ИБС, сахарного диабета иметаболических расстройств чаще встречались среди пациентов с гипоксемией,чем в группе пациентов без гипоксемии.Ночная гипоксемия имелась практически у каждого второго пациента сожирением (42,6%), что вполне закономерно: отложение лишнего жира в областишеи приводит к спадению и обструкции верхних дыхательных путей во времясна.
Абдоминальный жир и висцеральный жир в грудной полости препятствуютполному расправлению легких при вдохе, что, в свою очередь, усугубляетлегочную вентиляцию во время сна.Полученные нами результаты во многом соответствуют современнымданным, согласно которым СОАС встречается у 9% взрослых женщин и у 24% -96мужчин, увеличиваясь до 41% у лиц с избыточной массой тела и до 60% - ввозрасте 60 лет и старше [31, 37, 131, 86].Нарушения дыхания во сне разной степени выраженности, выявленные спомощью МКП, имели место у 77,4% пациентов кардиологического стационара,возраст которых составил 55,5±11,2 лет [2]. Авторы отметили, что у 22,8%пациентов регистрировалось менее 5 эпизодов десатураций в час, у 24,2% - от 5до 15, у 25,7% - от 15 до 30 и у 15,7% - более 30.
По нашим данным наблюдалосьпрактически аналогичное распределение пациентов с терапевтической патологиейв зависимости от числа десатураций за час:28,6%, 28,6%; 29,6; 13,2,соответственно.По данным S. Sharma и соавт. cреди больных с ночной гипоксемией у 92%имелась АГ, у 32% - ФП, у 10% - ХОБЛ, у 50% - сахарный диабет [112]. Однако,перед включением в исследование лишь у 17% пациентов имелся диагноз СОАСпо поводу которого они никогда не получали лечение. Согласно данным,полученным при проведении настоящего исследования, АГ имелась у 46,9%, ИБС– у 28,9%, сахарный диабет – у 15,9%, избыточная масса тела - у 34,7%, ожирение– у 43,5%, ФП – у 7,1%, метаболические изменения в виде дислипидемии – у49,3% пациентов с терапевтической патологией.Одной из целей нашего исследования было сопоставление и оценкарезультатов, полученных с помощью МКП у больных с подозрением нанарушениядыханиявовремясна,сданнымибифункциональногомониторирования.На сегодняшний день проблема своевременной диагностики СОАСобусловлена, в том числе, и временными затратами специалистов, к которымобращается пациент за помощью или направляется врачом для подтверждениядиагноза.МетодыдиагностикиСОАС,такиекакполисомнография,кардиореспираторный мониторинг, бифункциональное мониторирование напротяжениипоследнихлетусовершенствованызасчёткомпьютерныхтехнологий, но, тем не менее, следует верно стратифицировать пациентов,которымпоказанопроведениевышеперечисленныхисследований.Это97обусловлено тем, что число пациентов с жалобами на храп и дневную сонливостьнарастает и особую значимость приобретает разработка и активное внедрение врутинную практику доступных скрининговых инструментов для своевременнойдиагностики нарушений дыхания обструктивного характера во сне [44, 45, 93].На протяжении последних лет все чаще для решения этой задачи встационарах многопрофильных клиник и санаториев применяется МКП,позволяющая контролировать насыщение артериальной крови кислородом втечение многих часов, включая и ночной период сна.
Этот метод позволяет сдостаточно высокой степенью вероятности выявить пациентов с СОАС иопределить выраженность его тяжести. К сожалению, на амбулаторном этапеМКП в наши дни практически не используется. К тому же, согласно опросу, лишь71,1% врачей-терапевтов поликлиники имели верное представление о методеМКП, что требует повышения информированности врачей амбулаторного звена онеобходимости и методах диагностики нарушений дыхания во время сна [32].Большинство пациентов обращается за помощью к врачу-терапевту иливрачу общей практики поликлиники, который, при первой встрече с пациентом,имеет минимальную информацию о состоянии его здоровья.
Неспецифичностьсимптомовнарушениядыханиявосне,нередкаясопутствующаямультиморбидность, небольшой период времени, отведённый врачу для осмотрапациента в амбулаторных условиях, безусловно сохраняют проблему правильнойи своевременной диагностики нарушений дыхания обструктивного характера восне и выбора терапии достаточно актуальной.Данные МКП о наличии нарушений дыхания во сне обструктивногохарактера,полученныевходепроведённогоисследования,совпалисрезультатами БМ у 73,3% пациентов. Чувствительность метода МКП составила94,1%, что согласуется с результатами А.В. Аксёновой и соавт., согласно которымчувствительность МКП при выявлении нарушений дыхания обструктивногохарактера во сне у пациентов кардиологического профиля достигла 94,4% [2]. Вто же время по нашим данным специфичность метода МКП составила 76,47%, а вработе А.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
