Диссертация (1174214), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Дефицитэстрогенов повышает активность РААС и чувствительность к соли [341]. Вэксперименте у обезьян с удаленными яичниками лечение эстрогенами в течение18 месяцев привело к уменьшению количества АСБ и снижению жесткости [30].Таким образом, половые различия в сердечно-сосудистых исходах могут бытьопосредованы половыми различиями в свойствах стенки артерии, вызваннымимногочисленными внутренними процессами и внешними факторами. Дальнейшееизучение причин этих различий может привести к улучшению стратегиипрофилактики сердечно-сосудистых заболеваний как у женщин, так и у мужчин.2134.2.2.
Связь возраст-ассоциированных изменений артериальной стенкис уровнем артериального давления, показателями углеводного обменаПомимовозрастанаиболеезначимымидетерминантамисостоянияартериальной стенки можно считать САД и показатели углеводного обмена(индекс НОМА, ГН, Г2Ч, НвА1с) [21]. Важно, что САД и ГН являютсядетерминантами состояния артериальной стенки во всем диапазоне значений вразных возрастных группах. Наличие систолической АГ связано с увеличениемвероятности утолщения стенки ОСА в 9,3 раза в младшей группе, в 2,7 раза встаршей; наличия АСБ в 3,4 раза в младшей, в 5,3 раза в старшей; развития ЭД в4,9 раза в младшей, в 2,3 раза в старшей.
Таким образом, АГ связана как сатеросклерозом, так и с повышенной жесткостью артерий. Известно, чтоповышение АД оказывает гемодинамическое воздействие на стенку сосуда иприводит к его повреждению и ремоделированию [547]. Повышение АД передаетсяна артериальную стенку и стимулирует образование менее растяжимыхколлагеновых волокон, что приводит к увеличению жесткости артерии [21].
Наширезультаты в полной мере соответствуют данным других авторов относительнороли АГ в повышении риска ССЗ. Psaty с соавт. показали, что 5-летний риск ИМи инсульта возрастает на 24% и 34%, соответственно, на каждые 21 мм.рт.ст.повышения САД. Важно, что не только превышение пороговых значений САД 140мм.рт.ст., но и подпороговые значения связаны с повышенным риском [600]. Былопризнано, что возрастание риска в связи с повышением АД являетсянепрерывным на всем отрезке его значений.Таким же, как АГ, непрерывно действующим ФР в нашей работе являетсянарушение углеводного обмена [21].
Все изучавшиеся показатели углеводногообменасвязаныссостояниемартериальнойстенки.ГГЛповышаетвероятность наличия жестких артерий в 5,8 раза (в младшей группе), увеличениеТКИМ в 3,4 раза в общей группе является независимым предиктором развитияАСБ и ЭД. Превышение нормальных значений НвА1с связано с вероятностьюувеличения СРПВ в 10,7 раза (в младшей группе), ТКИМ в 27,8 раза (в младшей214группе).
По результатам многофакторного анализа Г2Ч, независимо от других ФР,связана с СРПВ, ТКИМ, количеством АСБ. ИР повышала вероятность наличияжестких артерий в 1,9 раза (в общей группе), ЭД - в 2,7 раза (в общей группе).Индекс НОМА на всем протяжении своих значений демонстрировал независимуюсвязь с ТКИМ и количеством АСБ.Хроническая ГГЛ и ГИ через активацию РААС способствуют гипертрофииГМК, фиброзу, ЭД и дальнейшему нарушению свойств сосудистой стенки.
Вэкспериментальных работах было показано, что ГГЛ вызывает воспалительныефенотипические изменения в макрофагах [112; 659], увеличивает образованиеКПГ, обеспечивающих сшивку молекул коллагена в артериальной стенке [216],усиливает экспрессию ММП-2 и ММП-9 (ферментов, разрушающие эластин) [216]и активирует экспрессию рецепторов АТII в сосудистой ткани [443].Разрушительное воздействие ИР затрагивает различные звенья сердечнососудистого континуума [5]. ИР и ГИ влияют на ряд механизмов регуляции АД.ГИ способствует увеличению реабсорбции натрия и воды почками, стимулируетцентры симпатической нервной системы и активацию Na+/H+ — обмена в ГМКсосудов, что вызывает накопление в них ионов Na+ и Ca+ и повышениечувствительности к прессорным влияниям катехоламинов и АТII.
Факторомстабилизации повышенного уровня АД считается повышение жесткости артерийна фоне ИР [5]. ИР может вносить свой вклад в течение АГ и на более позднихэтапах ее развития. Активация симпато-адреналовой системы под действием ГИ иповышенного уровня СЖК приводит к нарушению суточного ритма АД снедостаточным его снижением в ночные часы, т.е. к развитию ночной гипертензии.Провоспалительные цитокины стимулируют локальную продукцию С-РБ в ГМКсосудов, который играет непосредственную роль в развитии ЭД [747].
ЭДсопровождаетсяусилениемсекрециивазоконстрикторов(эндотелина,тромбоксана) и снижением секреции вазодилататоров (NO и простациклина).Стимуляция инсулином локальной ренин-ангиотензиновой системы сосудоввызывает повышение NADPH- оксидазной активности, снижение биодоступностиNO и усиление продукцииАФК [754]. AT II, окислительный стресс, ЭД,215провоспалительные цитокины и молекулы адгезииактивируют ММП, которыевызывают фрагментацию молекул эластина и повышение жесткости коллагена[374]. Активированные ММП способствуют деградации базальной мембраны,усиливают миграцию ГМК и пролиферацию интимы [772]. Кроме того, в условияхИР за счет активации сигнального пути MAPK усиливается митогенное действиеинсулина, также способствующее пролиферации ГМК [5].ИР и ГИмогут приводить к повышению жесткостиартерий еще доразвития НТГ и СД, что было показано в группе пожилых пациентов с АГ [661].Это свидетельствует о существовании других, не связанных с накоплением КПГмеханизмов повышения артериальной жесткости на фоне ИР.Наши данные отчасти объясняют результаты работ, в которых показано, чтолица, страдающие СД, имеют в несколько раз более высокий риск развитияинсульта, ИМ и перемежающейся хромоты [317; 538; 693], проявленияатеросклероза развиваются раньше [608], бремя АСБ и риск дестабилизациибляшек выше [133], жесткость артерий выше [216; 443].
Например, в работе Psatyс соавт. повышение ГН на 1 ммоль/л было связано с повышением риска развитияИМ в 1,12 раза, а наличие СД2 в 1,9 раз повышало риск развития ИБС [601].Причина агрессивного течения атеросклероза у пациентов с СД остается до концане известной, но чаще всего связывается с повышенной воспалительнойактивностью в сосудистой стенке. Эта гипотеза подтверждается гистологическимиданными о выявленной при каротидной эндартерэктомии и аутопсии коронарныхартерий повышенной инфильтрации бляшек макрофагами и Т-клетками у лиц сдиабетом по сравнению с людьми без диабета [133;511].В качестве активаторов этой усиленной сосудистой воспалительнойактивности были предложены различные факторы, такие как выраженный ОС вэндотелии; формирование КПГ, зависимая от глюкозы активация факторатранскрипции ядер активированных Т-клеток и накопление в сосудистой стенкебогатых ТГ липопротеинов и небольших плотных ЛПНП.2164.2.3.
Связь возраст-ассоциированных изменений артериальной стенкис показателями липидного обменаВ нашем исследовании выявлена взаимосвязь большинства показателейлипидного обмена с характеристиками артериальной стенки. Так, по результатаммногофакторного линейного регрессионного анализа ОХС и ХСЛНП прямопропорционально связаны с СРПВ и ТКИМ, апоА1 – обратно пропорционально сТКИМ,апоВ прямо пропорционально иХСЛВП обратно пропорциональносвязаны с количеством АСБ, ХСЛВП прямо пропорционально связан с ЭЗВД.ОХС выше нормальных значений повышает вероятность наличия жестких артерийпочти в 7 раз в младшей группе, в 2,4 раза в общей группе.
Уровень ХСЛВП ниженормальных связан с повышением вероятности развития ЭД в младшей группе в3,6 раза, в общей – в 2,3 раза. Если связь нарушений липидного обмена спроявлениями атеросклероза – хорошо известный факт, и уровень липидов –важнейший критерий стратификации сердечно-сосудистого риска, то данных освязи липидных нарушений с повышенной жесткостью артерий немного. Внекоторых исследованиях такая связь прослеживается.
Virkola с соавт. [753] иAggoun с соавт. [34] обнаружили нарушение эластических свойств сонной артерииу лиц с семейной ГХС. Lebrun с соавт. [446] выявили независимую обратную связьмежду ХСЛВП и СРПВ в когорте здоровых постменопаузальных женщин. Urbinaс соавт. обнаружили независимую положительную связь артериальной жесткостис уровнем ТГ, не найдя при этом связи жесткости с ОХС и ХСЛВП [733]. Nakanishiс соавт. при исследованиимужчин и женщин с МС обнаружили, что плече-лодыжечная СРПВ была связана как с ХСЛВП, так и с ТГ [529]. Основнымипатогенетическими механизмами взаимосвязи гиперлипидемии и артериальнойжесткости можно считать неатерогенные эффекты гиперхолестеринемии, аименно, усиление системного воспаления, синтеза ММП, кальцификации артерий[26; 809], снижение биодоступности NO, чувствительности ГМК к NO [791].Другие исследователи не нашли связи показателей липидного обмена иартериальной жесткости.
К примеру, не обнаружена взаимосвязь между уровнем217ОХС и СРПВ у здоровых женщин среднего возраста [716], между ХСЛВП и СРПВу мужчин и женщин среднего возраста [201].Традиционные ФР, включая ГХС, редко встречаются изолированно. Чащевсего у одного человека сосуществуют два или более ФР [19]. Примером наличиякластеров ФР с участием дислипидемии является МС. Связь МС с повышениемаортальной жесткости продемонстрирована в нескольких работах [12; 457; 530].Отдельный интерес вызывает обнаруженная в нашей работе независимаяпрямая связь уровня апоВ с наличием АСБ (превышение апоВ нормальныхзначений связано с 6-кратным повышением вероятности наличия АСБ),независимая обратная связь апоА1 с ТКИМ. Эти результаты заставляют вспомнитьработы, где была доказана более высокая прогностическая ценность апоВ, чемуровня ОХС при прогнозировании развития ССЗ. Quebec Cardiovascular Study былопервым проспективным исследованием, которое продемонстрировало, что aпoBпревосходил по значимости ОХС при прогнозировании риска ИБС [432].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
