Диссертация (1174214), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Нормальным значением СРПВ считалось < 10м/с [739].1142.4.2. Дуплексное сканирование сонных артерийДуплексное сканирование сонных артерий проводили в В-режиме линейнымдатчикомультравысокогоразрешения7,5МГцнаприбореPhilipsie33 (Нидерланды). Исследования были проведены одним оператором. АСБопределяли как фокальное утолщение стенки сосуда более, чем на 50% посравнению с окружающими участками или как фокальное утолщение комплексаинтима-медиа, выступающее в просвет сосуда более, чем на 1,3 мм [697]. Всеизмерения проводили в диастолу, что соответствовало R-зубцу на регистрируемойво время исследования электрокардиограмме. Наличие АСБ оценивали на 6участках каротидного бассейна: на протяжении обеих общих сонных артерий(ОСА), обеих бифуркаций и обеих внутренних сонных артерий.
Суммарноеколичество всех бляшек определяли как количество бляшек.Измерение усредненной ТКИМ в автоматическом режиме проводили с обеихсторон в продольном сечении в дистальной трети ОСА на расстоянии 1 смпроксимальнее бифуркации. Измеряли ТКИМ задней стенки как расстояние междупросветом сосуда и адвентицией [19]. Среднее значение ТКИМ рассчитывали какполусумму ТКИМ справа и ТКИМ слева. Воспроизводимость данного показателясоставила 95%.
Нормальным значением ТКИМ считалось <0,9 мм [477].2.4.3. Определение эндотелийзависимой вазодилятации спомощьюпробы с реактивной гиперемиейДля получения изображения правой плечевой артерии, измерения ее диаметраи скорости кровотока использовали систему Phillips iе 33. Исследование проводилив триплексном режиме.
В исходном состоянии измеряли диаметр плечевой артериии максимальную скорость кровотока в ней с помощью спектрального анализа. Затемдля получения увеличенного кровотока вокруг плеча накладывали манжетусфигмоманометра и накачивали ее до полного прекращения кровотока (на 20-30 мм115рт. ст. больше, чем систолическое АД) на 5 минут. Отсутствие кровотокаконтролировали с помощью цветного допплеровского картирования потока.
Послеспуска манжеты на 60-й секунде измеряли диаметр плечевой артерии и скоростькровотока в ней [19]. Нормальной реакцией плечевой артериипринято считать еерасширение на фоне реактивной гиперемии на 10% и более от исходного ее диаметра[161].2.5. Открытое, сравнительное, рандомизированное исследование,посвященное изучению влияния препаратов на активность теломеразы,хроническое воспаление, состояние артериальной стенкиНа третьем этапе из общей группы 303 пациентов были исключены 50пациентов с СД2 (в связи с невозможностью по этическим причинам проводитьрандомизацию при назначении аторвастатина и периндоприла).
Среди оставшихся253человекбыло56пациентовсАГ,нуждавшихсявпроведенииантигипертензивной терапии. 4 человека, ввиду отсутствия интереса, отказались отдальнейшего участия в исследовании. 52 человека были рандомизированы в группупериндоприла(n=26)игруппудругойантигипертензивнойтерапиисиспользованием любых классов препаратов за исключением блокаторов РААС(n=26). Периндоприл назначался в стартовой дозе 5 мг, с контролем эффективности(достижение целевого уровня АД<140/90мм.рт.ст.) через 2 недели.Принедостаточной эффективности проводилось увеличение дозы периндоприла до 10мг, присоединение мочегонных препаратов. Пациенты второй группы в качествеантигипертензивной терапии получали антагонисты кальция, бета-блокаторы,мочегонные в качестве моно- или комбинированной терапии до достижения целевогоуровня АД<140/90мм.рт.ст.Всем пациентам были даны рекомендации помодификации диеты и физической активности. Ежемесячно в течение годаосуществлялся телефонный контроль проводимого лечения. Измерения АДпроводились на инициирующем, титрационных и заключительном визитах.
Дизайнисследования представлен на рисунке 3.116Рис. 3. Дизайн 3 этапа исследования по изучению влияния периндоприла на АТ,хроническоевоспаление,состояниеартериальнойстенки(АГП-антигипертензивные препараты).Из 197 человек, не имевших СД2исследование,118человеки АГ на момент включения всоответствоваликритериямналичия гиперхолестеринемии: (ХСЛНП ≥160 мг/дл (4,16 ммоль/л) при наличиидополнительно 0-1 ФР) ССЗ и ХСЛНП ≥130 мг/дл (3,38 ммоль/л) при наличиидополнительно 2 и более ФР ССЗ (Implications of recent clinical trials for the NationalCholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110:227–239). К учитываемым ФР относились: мужской пол; курение (лица,выкурившие за свою жизнь более 100 сигарет и курящие на момент исследованиякаждый день или иногда); АГ (АД≥140/90 мм.рт.ст.); ожирение (ИМТ >30,0 кг/м2);ГГЛ, ОН - случаи ССЗ у родственников первой линии - у женщин моложе 65 лет, умужчин моложе 55 лет; возраст старше 45 лет для мужчин и старше 55 лет дляженщин [309].
Из их числа в исследование были включены 100 пациентовввозрасте от 35 до 75 лет. Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 вгруппу получавших аторвастатин в дозе 20 мг/сут. и в группу пациентов, которыматорвастатин не назначался.Всем пациентам были даны рекомендации помодификации образа жизни (диеты и физической активности).
Через 2 месяцапроводилсяконтроль безопасности аторвастатина (определение активноститрансаминаз, креатинфосфокиназы). Дизайн исследования представлен на рисунке 4.117Рис. 4. Дизайн 3 этапа исследования по изучению влияния аторвастатина наАТ, хроническое воспаление, состояние артериальной стенки (ОЖ-образ жизни).Регулярным считался прием препарата минимум 8 месяцев в течениевсего времени наблюдения и постоянно в течение 3 месяцев до завершения второгоэтапа. В конце периода наблюдения, через 12 месяцев пациентамбыло выполненоисследование всех изучаемых показателей: АТ, биохимических показателей,маркеров воспаления, параметров артериальной стенки с использованием методов,описанных выше.2.6.
Методы статистического анализаСтатистическая обработка результатов проводилась с использованием пакетастатистических программ SAS 9.1 (SAS Institute, Cary, NC, USA).Для описания количественных показателей в случае их нормальногораспределения использовано среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD), вслучае ненормального распределения – медиана (Мед) и верхняя (ВКв) и нижняяквартили (НКв) распределения, или среднее значение (М) и ошибка среднего (m).Гипотеза о нормальном распределении изучаемого показателя проверялись сиспользованием критерия Шапиро-Вилка.Длястатистическогоописаниясвязимеждуразличнымипараметрамивычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
При сравнении групп для118оценкидостоверностиразличийраспределениивыборкиненормальномраспределениимеждуиспользованпеременнымипарныйпеременныхдляпринормальномкритерийСтьюдента.изученияразличийПримеждузависимыми выборками использовался критерий Вилкоксона, для независимыхвыборок был выбран критерий Манна–Уитни. Для анализа таблиц сопряженности2х2 применялся точный двусторонний критерий Фишера [19].Длявыявлениянезависимостивзаимосвязинекоторыхклинических ибиологических факторов с СРПВ, ТКИМ, АСБ, ЭЗВД, ДТЛ, АТ были составленылинейные регрессионные модели, где показатели состояния сосудистой стенки ибиологии теломер выступали в качестве переменной отклика, а в качестве влияющихпеременных были взяты те, которые продемонстрировали статистически значимуювзаимосвязь с изучаемыми показателями состояния сосудистой стенки в результатепроведения корреляционного анализа и межгруппового сравнения.ДляоценкииспользовалсясвязеймеждуФРипараметрамисосудистойстенкитакже метод логистической регрессии, который описываетвероятность развития того или иного значения изучаемых параметров под влияниемФР.
Отбор признаков, которые изучались в качестве предикторов, проводился наосновании анализа линейных регрессионныхмоделей. Для оценки влиянияисследуемого показателя с учетом вклада остальных влияющих переменныхприменялимоделимножественнойбинарнойлогистическойрегрессии.Использовался метод пошагового исключения предикторов, в результате чего вокончательной модели оставались только статистически значимые. Относительныйвклад отдельных предикторов определялся величиной статистики Вальда Хиквадрат. Модели бинарной логистической регрессии использовались для построения95%-доверительных интервалов и точечной оценки отношения шансов. Уровнемстатистической значимости было принято считать р<0,05.119РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1.
Возраст-ассоциированные изменения стенки артерий3.1.1. Характеристика исследуемой группыВ исследование были включены 303 пациента (104 мужчины и 199 женщин)изчисла обратившиесявФГБУ ГНИЦПММинздраваРоссиидляпрофилактического консультирования, не имевшие клинических проявлений ССЗ,связанных с атеросклерозом, и других хронических заболеваний. Порядок ихнабора, критерии включения и исключения, методы обследования подробноописаны в разделе «Материалы и методы». Пациенты набирались в триприблизительно равные по количеству возрастные группы (25-45 лет, 46-64 года,65 лет и старше).Поскольку возраст является важнейшим фактором, определяющим рискразвития, течение и прогноз ССЗ, мы предположили, что характер и степеньвыраженности изменений стенки артерий, наличие и характер взаимосвязитрадиционных и новых факторов сердечно-сосудистого риска и параметровсостояния сосудистой стенки отличаются в младшем и старшем возрасте.
Этопослужило основанием для раздельного анализа группы младших игруппыстарших в представляемой работе. В младшую возрастную группу были включенымужчины до 45 лет, женщины до 55 лет включительно [309]. Значения основныхизучаемых показателей для этих групп представлены в таблице 2. Жирнымшрифтом выделены показатели, значения которых достоверно различались между«младшей» и «старшей» группами.Таблица 2.
Характеристика пациентов при включении в исследованиеПоказательОбщаягруппа МладшиеСтаршие (n=159) р(n=303)(n=144)Возраст (лет), M±SD51,5±13,340,9±8,761,1±8,5<0,001Мужчин (%)34%26,441,5<0,001120Курение (%)19,120,817,60,478АГ (%)25,417,432,00,003ГХС (%)66,361,171,10,068ГГЛ (%)22,410,433,3<0,001СД2 (%)16,55,626,4<0,001Ожирение (%)24,423,625,20,754ОН (%)21,024,318,00,182Количество ФР (n), M±m1,80 ± 0,071,5±0,102,09±0,09<0,001САД (мм рт.ст.), M±SD125,4 ± 16,4120,6±15,3129,7±16,2<0,001ДАД (мм рт.ст.), M±SD78,2 ± 10,277,5 ± 10,478,9±10,10,250ОТ (см), M±SD89,6±15,385,8 ± 15,393 ± 14,5<0,001ИМТ (кг/м2), M±SD27,4 ±5,126,7± 5,627,9 ± 4,60,041ОХС (ммоль/л), M±SD5,7 ± 1,25,4 ± 1,05,9 ± 1,2<0,001ХСЛНП (ммоль/л), M±SD3,9 ± 1,13,7 ± 0,94,0 ± 1,40,008ХСЛВП (ммоль/л), M±SD1,2 ± 1,31,2 ± 0,31,2 ± 0,30,208ТГ (ммоль/л), Meд.(Нкв- 1,04(0,76-1,51)0,92(0,63-1,2(0,86-1,67)<0,001Вкв)1,37)6,1± 1,6<0,001ГН (ммоль/л)5,8 ±1,45,3 ± 1,0Примечание: р-при сравнении младших и старшихМы видим, что в старшей возрастной группе у пациентов были вышесредние значения САД, хуже показатели метаболического статуса (ОТ, ИМТ,уровни ОХС, ХСЛНП, ТГ, ГН), выше бремя ФР.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
