Диссертация (1174206), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Анализ состояния животных после экспериментального инсульта объективнооценивается некорректно. Упускается большое количество изменений в состоянии. Требуетсяразработка инструмента, который позволит оценивать все возможные нарушения и ограничения,которые возникают у крыс при инсульте и которые важны для разработки и тестированиятехнологий для реабилитации.Многие исследователи приводят в статьях данные о размере инфаркта и неврологическийдефицит по шкалам. Эти показатели являются вторичными, поскольку главным результатомлечения и реабилитации должно быть восстановление жизнедеятельности.
Также совершенно непонятно по тексту статьи – чем проявлялся моделируемый инсульт. Таким образом, очевидно,требуется инструмент, который позволял описывать всесторонние проявления инсульта уживотных и сопоставлять их с данными у человека.Таким образом, в современной реабилитационной науке наблюдается разрыв междуэкспериментальнымиданнымииклиническимиразработками.Многиетехнологииреабилитационной помощи не проходят стадию доклинических исследований, что приводит квнедрению в практическую работу методик, которые не подтверждают свою эффективность впоследующих крупных клинических испытаниях. Необходимо создание инструментов дляпроведения трансляционных исследований в реабилитации [194].Поэтому для планирования любого исследования на моделях заболеваний нами былопредложено использовать классификацию функционирования животных, основанную напринципах и структуре МКФ у людей.1.3.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МОДЕЛИ ИНСУЛЬТА У КРЫСВ настоящий момент выпущено множество книг и статей, посвященных моделям инсульта уживотных [189, 306]. 80 % исследователей для моделирования инсульта выбирают лабораторныхкрыс, так как этот вид животных близок к человеку по уровню метаболизма и строениюсосудистой системы [306].Согласно данным литературы можно выделить «фокальную» (ишемия на участке мозга,ограниченного здоровой тканью) и «глобальную» (ишемия всего мозга) модели церебральнойишемии. В зависимости от полноты нарушения кровообращения модели ишемии головногомозга можно разделить на полную и неполную ишемию [129, 139, 145, 146, 181, 179, 221, 269,301, 306, 308, 311, 315, 316]. В данной работе нами выбраны и обсуждаются только моделифокальной неполной ишемии головного мозга у крыс, так как именно они являютсяэкспериментальным эквивалентом преобладающего числа ишемических инсультов у человека,по нашему мнению.
По данным литературы следует выделить две группы моделей церебральной24ишемии у крыс: филаментная модель [245] и перевязка средней мозговой артерии (СМА).Филаментная модель предложена в 1986 году Koizumi J. [245] и имеет множество вариаций [163,253]. Для этой модели необходимо изготовление и тестирование филаментов, требуетсяподбирать крыс небольшого веса (масса «строго» в пределах 200-250 граммов), она не позволяетмоделировать ишемию без реперфузии, поэтому она считается трудной в исполнении [139].Преимуществом модели, основным этапом которой является перевязка СМА, являетсяпростота выполнения операции по моделированию ишемии, возможность использоватьживотных разной массы и моделировать ишемию как с восстановлением кровотока(репервузией), так и без.
Однако эта модель имеет еще большее количество вариаций, чем модельфиламентной церебральной ишемии [139].Из всего многообразия модификаций данной модели можно выделить 5 основных вариантов: временная окклюзия ЛСМА [82, 297]. перевязка одной ЛСМА без восстановления кровтока (реперфузии) [170, 297]; односторонняя перевязка ЛСМА и ЛОСА без реперфузии [180, 170]; перевязка ЛСМА и обеих ОСА без реперфузии [180]; перевязка ЛСМА и клипирование обеих ОСА на 40 минут по методике L. Zhao.
транзиторная ишемия с реперфузией [317, 318].Любая модель заболевания в эксперименте предусматривает проведения определенныххирургических манипуляций, не относящийся непосредственно к моделируемому заболеванию[189]. Так при моделировании инсульта с использованием методики Koizumi производитсяразрез на шее и препарирование сосудисто-нервного пучка, перевязка наружной сонной артериии в момент моделирования окклюзии ЛСМА производится временная окклюзия одностороннейЛВСА [163, 245, 253, 306]. Эти факторы могут влиять на результат моделируемого инсульта. Так,например, рана на шее может вызывать ощущение боли у крысы, из-за которого она откажетсязабираться по решетке и хватать прочно лапами предметы.
Это может быть расценено какслабость, хотя это связано с совершенно иными причинами. В эксперименте необходимо точнопонимать, какие параметры оцениваются и чем может быть вызвана слабость и трудность привыполнении действия животным. Следует избегать неправильной интерпретации результатов,когда происходит подмена ограничения деятельности – описанием нарушенных функций,которые были в норме.251.4.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙРЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ИНСУЛЬТЕ.В российских клинических рекомендациях по лечению и реабилитации пациентов синсультами указано, что реабилитация эффективнее при инсульте, чем ее отсутствие [95]. Вбелой книге – как основном документе, регламентирующем организацию реабилитации в Европетакже указано, что проведение реабилитации эффективнее ее отсутствия [195-206]. Однакофактических данных о эффективности моделей оказания реабилитационной помощи имеетсяочень мало. В клинических рекомендациях Союза реабилитологов России, как документе консенсусе отечественных специалистов по реабилитации описаны в основном отдельныетехнологий реабилитации [95].В европейских клинических рекомендациях по инсульту [310] и «Красной книге МКФ» [238]указано, что «задачей реабилитации является возможность дать людям с ограниченнымивозможностями достичь и подержать на оптимальном уровне физические, интеллектуальные,психологические и/или социальные функции» [141].
В рекомендациях [310] показывается, чтовсе пациенты должны быть направлены на реабилитацию, реабилитация должна начинатьсярано, реабилитация не должна быть прекращена после острого периода – для ряда пациентовнеобходимо продолжение в течение первого года [290]. Метанализ показал, что продолжениереабилитации в течение 1 года после инсульта снижает риск функциональных ухудшений иулучшает активность повседневной жизни [248].В Кохрейновском обзоре [303] в 19 исследованиях на группе 3480 пациентов с поражениемголовного мозга (в эту группу также входили пациенты с инсультом) было показано, чтореабилитация приводит к улучшению.
В качестве интервенции авторы рассматривалимультидисциплинарную реабилитацию как в стационаре, так и амбулаторно. Реабилитациявключала в себя эрготерапию, физическую терапию, когнитивно-поведенческую терапию, и т.д.Показано что реабилитацию следует проводить как можно раньше. Однако авторы отмечают, чтопациенты очень разные и сильно отличаются по потребностям.
Авторы также подчеркивают, чтоне все вопросы реабилитации могут быть решены с помощью рандомизированыхконтролируемых испытаний или других экспериментальных подходов. Нужны когортныеисследования и исследования в практике.В известном исследовании [192] было показано что очень ранняя и активная реабилитация (впервые 24 часа) имеет преимущества перед традиционной реабилитацией у пациентов вострейшую фазу инсульта. В данном исследовании внимание было уделано только началуреабилитации. Исследование выполнено на хорошем методическом уровне с выборкой 2104пациента. Однако в более раннем кохрейновском обзоре [165] эффекта и безопасности раннейреабилитации (в первые 24 часа) показано не было.26В кохрейновском метанализе [290], включающем 28 клинических испытаний и в которомприняли участие 5855 пациентов, было показано, что пациенты с инсультом, которые получаюторганизованную стационарную помощь в инсультном блоке (Stroke units), с большейвероятностью будут живы, независимы и будут жить дома через год после инсульта.
В этомметанализе также не наблюдалось увеличения продолжительности пребывания в стационаре[290]. В исследовании также было показано, что специализированная палата для пациента синсультом лучше, чем общее отделение неврологии или иные варианты неспециализированнойпомощи. В исследовании основное внимание уделялось уходу, профилактике, лечению,мониторированию и ранней диагностике, но в работе не анализировались реабилитационнаяпомощь психолога, логопеда, эрготерапевта и физического терапевта, хотя в отдельныхпубликациях она была. Вероятно, авторы метанализа акцентировали внимание на реализациистратегии помощи и адаптации пациента к имеющемуся дефекту вследствие инсульта, но не настратегии восстановления и реабилитации.В некоторых исследованиях большое внимание уделяется оказанию помощи по профилюневрологии в острейшую фазу инсульту (тромботическая терапия, тромбэкстракция,нейропротекция, гипотермия и другие) [169].
Основные исследования, в области реабилитации,посвящены изучению, главным образом, отдельных технологий реабилитации. Исследований,которые изучали систему оказания реабилитационной помощи очень мало. Изучение отдельныхтехнологий реабилитации очень важны, однако наравне с такими исследования необходимооценивать эффективность реабилитационной помощи в целом. Это связано с тем, чтокомбинация нескольких методов может давать не только положительное потенцирование, но иотрицательные эффекты. Всегда остается вопрос о применимости отдельных технологий упостели больного.В другом Кохрейновском метанализе рассматривали амбулаторную мультидисциплинарнуюреабилитацию [267] для больных с ОНМК. В метанализ были включены 1617 пациентов из 14статей.
Было показано, что амбулаторная реабилитация приводит к увеличению независимостипациентов в собственной повседневной активности. В данном метанализе не былостандартизации по реабилитационным технологиям и невозможно оценить, в каком объемепроводили реабилитацию. Авторы обращают внимание, что необходимо более четкоанализировать технологии реабилитации.В метанализе показано, что у 994 пациентов с инсультом использование эрготерапии приводитк снижению проблем в сфере активности повседневной жизни [248]. Однако авторы отмечаютнизкое качество исследований, а также трудно себе представить отдельную работу эрготерапевтабез других специалистов.27В 2015 году была опубликована статья о большом исследовании эффективности системыреабилитации пациентов с инсультом под названием «Evaluating an extended rehabilitation servicefor stroke patients (EXTRAS)» [275].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
