Диссертация (1174206), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Важной задачей является созданиеновых подходов к применению МКФ, компьютерных программ для сбора данных о характере ираспространенности инвалидности [313]. Внедрение МКФ подразумевает применение пациентцентрированного,проблемно-ориентированного,мультидисциплинарногоподходасиспользованием био-психо-социальной модели инвалидности [16, 68, 195-206].В литературе существуют разные названия для описания работы МДБ в реабилитации. В белойкниге по физической и реабилитационной медицине (ФРМ) в Европе указано, чтореабилитационнаякомандадолжнаработать,используямультипрофессиональныйинтердисциплинарный основанный на работе команды подход [195-206].
В России данныйпринцип называется мультидисциплинарным [100, 112].Имеются данные литературы о эффективности использования мультидисциплинарногопринципа работы реабилитационной бригады у больных с инсультом [112, 290].Однакоисследований, в которых можно было бы продемонстрировать эффективность реализации всехупомянутых принципов вместе, а также с одновременным использованием МКФ – ранее не10проводилось. Целесообразно проведение такого исследования и сравнение эффективностидискретной работы специалистов в одной группе с реализацией мультидисциплинарного подходаво второй группе.Доклинических исследований на моделях инсульта у животных, где учитывались в полноймере патопсихологические, поведенческие и средовые факторы также не проводилось.
Вбольшинстве доклинических исследований используется дискретный подход, при которомисследователь выбирает отдельные функции и формы поведения для оценки в эксперименте[306]. Подразумевается, что среда в большинстве случаев будет стандартной и не будет меняться.Однако проявлений инсульта у экспериментального животного может быть больше.
По нашемумнению, часть нарушенных функций и проблем сфере поведения упускается исследователями,что и служит причиной потери большого количества ценной информации, определяющейразвитие инвалидности [139]. В экспериментальной патофизиологии понятие инвалидности неиспользуется.Например, к настоящему моменту несмотря на большое количество доклиническихисследований, проведенных на моделях инсульта у животных, которые показали положительныйэффект, препаратов, которые дошли до клинического использования - очень мало [310, 312].Например,наблюдаетсябольшойразрывмеждуположительнымирезультатамидоклинических исследований в области нейропротекции с результатами клинических испытанийу пациентов в остром периоде инсульта [310, 312], что связано с низким качеством исследованийи методов оценки состояния животных в эксперименте [306].Важной задачей является сопоставление нарушений и ограничений, возникающих примоделировании инсульта у человека с признаками инсульта у крыс.
В настоящий моментисследователь самостоятельно выбирает отдельные признаки, которые использует для оценкиприизучениилекарственныхпрепаратов.Этипризнакинесистематизированыиклассифицированы. Целесообразным представляется создание классификации нарушений,ограничений, а также связанных с ними факторов контекста, для систематизации знаний припроведении доклинических исследований на моделях инсульта у крыс.Таким образом, в современной реабилитационной науке наблюдается разрыв междуэкспериментальнымиданнымииклиническимиразработками.Многиетехнологииреабилитационной помощи не проходят стадию доклинических исследований, что приводит квнедрению в практическую работe методик, которые не подтверждают свою эффективность впоследующих крупных клинических испытаниях.
Необходимо создание инструментов дляпроведения трансляционных исследований в реабилитации.11СТЕПЕНЬ РАЗРАБОТАННОСТИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ российских клинических рекомендациях по лечению и реабилитации пациентов синсультами [95], в «Белой книге по ФРМ» [195-206] и кохрейновских обзорах [303] указано, чтоналичие реабилитации при инсульте эффективнее, чем ее отсутствие [95, 195-206, 290].
Однакофактических качественных данных об эффективности системы реабилитационной помощи вцелом не много, а в клинических рекомендациях и большинстве научных статей описываютсяотдельные технологий реабилитации [95]. Так известно, что при инсульте эффективнаэрготерапия [248], физическая терапия, логопедия, а реабилитация должна начинаться рано ипродолжаться в течении первого года после инсульта [290], что приводит к снижению рискафункциональных ухудшений.В известном исследовании [192] было показано что очень ранняя и активная реабилитация (впервые 24 часа) имеет преимуществ перед традиционной реабилитацией у пациентов вострейшую фазу инсульта.
В данном исследовании внимание было уделано только началуреабилитации. Исследование выполнено на хорошем методическом уровне с выборкой 2104пациента. Однако в более раннем кохрейновском обзоре [165] эффекта и безопасности раннейреабилитации (в первые 24 часа) показано не было.Многие авторы метанализов и систематических обзоров отмечают низкое качествоисследований, а также то, что трудно себе представить отдельную работу эрготерапевта бездругих специалистов [248, 267, 303].В исследованиях большое внимание уделяется оказанию помощи по профилю неврологии вострейшую фазу инсульта (тромботическая терапия, тромбэкстракция, нейропротекция,гипотермия и другие) [169]. Основные исследования, проводимые в реабилитации, посвященыизучению, главным образом, отдельных технологий реабилитации. Исследований, которыеизучали систему оказания реабилитационной помощи очень мало.
Изучение отдельныхтехнологий реабилитации очень важно, однако наравне с такими исследования необходимооценивать эффективность реабилитационной помощи в целом. Это связано с тем, чтокомбинация нескольких методов может давать не только положительное потенцирование, но иотрицательные эффекты. Всегда остается вопрос о применимости отдельных технологий упостели больного.Во многих статьях внимание уделяется организации системного ухода и проблемноориентированной медицинской помощи – организации «Инсультных блоков», однако такойподход нельзя назвать реабилитацией, поскольку он не реализует стратегию реабилитации, нореализует стратегию профилактики и лечения [290].12Как указывалось, ранее, отсутствие доклинических исследований большого количествареабилитационных технологий приводит к низкой доказательности этих методик и часто непонятных механизмов действия.
С другой стороны, традиционные исследования, проводимые вфармакологии, не позволяют в полной мере решать реабилитационные задачи. Так, у животныхпосле инсульта могут развиваться отсроченные нарушения [30, 31], возникать вторичныенарушения (язвы, поведенческие нарушения, проблемы в самообслуживании и др.), что неучитывается в привычных публикациях.Многие ученые в экспериментальных исследованиях приводят данные о размере инфаркта иневрологическом дефиците по шкалам [161, 188, 189]. Эти показатели является вторичными,поскольку главным результатом лечения и реабилитации должно быть восстановлениежизнедеятельности [68, 132].
Требуется инструмент, который позволял бы описыватьвсесторонние проявления инсульта у животных и сопоставлять их с данными у человека.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯповышение эффективностиреабилитационных мероприятий иулучшение качестватрансляционных исследований в реабилитации при церебральном инсульте на основеиспользования классификаций функционирования и ограничения жизнедеятельности.ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ1.Изучитьэффективностьпациент-центрированной,проблемно-ориентированноймультидисциплинарной трехэтапной системы медицинской реабилитации пациентов сцеребральным инсультом.2. Оценить эффективность использования МКФ для оптимизации реабилитационногопроцесса в остром периоде церебрального инсульта.3.
Улучшить качество реабилитационной диагностики с использованием МКФ при работемультидисциплинарной бригады у пациентов с церебральным инсультом в остром периоде.4. Установить наиболее значимые реабилитационные проблемы, приводящие к ограничениюжизнедеятельности у пациентов с церебральным инсультом в остром периоде, необходимые дляформулировки реабилитационного диагноза и составления индивидуальной программымедицинской реабилитации.5. Разработать алгоритм определения цели реабилитации на основе МКФ для пациентов сцеребральным инсультом в остром периоде.136. На основе сравнения экспериментальных моделей инсульта у крыс определить наиболееподходящие модели для проведения доклинических исследований в реабилитации.7.
Разработать классификацию функционирования животных (КФЖ) для описания нарушенийфункций и структур, ограничений деятельности, применимую при оценке состояния крыс сэкспериментальной патологией для совершенствования трансляционных исследований.8. Сравнить информативность использования КФЖ и традиционных экспериментальныхневрологических шкал при разных моделях ишемии мозга у крыс.НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫРазработана эффективная модель практического применения МКФ в реабилитации пациентовс ОНМК, а также продемонстрирована эффективность ее использования для повышения качествареабилитационной диагностики, уменьшения инвалидности и сокращения сроков реабилитации.Установлена клиническая эффективность мультидисциплинарного пациент-центрированногои проблемно-ориентированного принципов реабилитации в большом мультицентровомисследовании в условиях Российских клиник.Научно обоснован мультидисциплинарный принцип работы реабилитационной бригады приреабилитации пациентов с инсультом и определен оптимальный минимальный составреабилитационной мультидисциплинарной бригады: врач реабилитолог, логопед, медицинскаясестра, клинический психолог, специалист по эрготерапии и специалист по физической терапии.Создано, работающее по сетевому принципу, программное обеспечение для использованияМКФ и составления реабилитационного диагноза, использование которого приводит кповышению качества реабилитационной диагностики и эффективности реабилитации.Проведен комплексный анализ различных моделей экспериментального инсульта у крыс ивыделены модели, позволяющие воспроизвести основные проявления инсульта у человека длядоклинических исследований в реабилитации.Выбраны и обоснованы модели экспериментального инсульта у крыс, которые возможноиспользовать для доклинических исследований в реабилитации.Создана и апробирована классификация функционирования животных, предназначенная дляорганизации трансляционных исследований при создании реабилитационных технологий.Показано,чтоиспользованиеклассификациифункционированииживотныхпримоделировании экспериментального инсульта у крыс позволяет выявить больше нарушенийфункций и структур, а также ограничений в сфере поведения, чем при использованиитрадиционных неврологических шкал.14ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫРазработан алгоритм формулировки цели реабилитации, которую можно анализировать ииспользовать для экспертизы качества.В научном исследовании показано, что у пациента в острую фазу инсульта большоеколичество актуальных реабилитационных проблем не связаны с проявлениями инсульта, аявляются проблемами, связанными с сопутствующими заболеваниями, трудностями вовзаимоотношенииссемьей,психологическимипроблемами,низкойпреморбиднойтолерантностью к физической нагрузке, со средой и т.д.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
