Диссертация (1174206), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Были установлены цели, которых следует достичь к 2015 году. Так в отношенииреабилитации была поставлена грандиозная цель: чтобы «через три месяца после наступленияинсульта более 70% выживших больных не нуждались в посторонней помощи в своейповседневной жизнедеятельности». В России эти показатели не были достигнуты к 2015 году,что говорит о необходимости развития реабилитации в нашей стране.В целях развития системы реабилитационной помощи во всем мире – ведущие специалисты –реабилитологи, имеющие разные специальности, создавали классификации функционированияи инвалидности. В 2001 году была создана Международная классификация функционированияограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ).
В «Красной книге МКФ» [238] и базовыхдокументах ВОЗ [229, 313] одной из главных научных и практических задач является внедрениеМКФ в практику медицинской и социальной реабилитации, сбор данных о инвалидности сиспользованием МКФ, создание компьютерных программ и мобильных приложений дляпрактического использования МКФ и повышение качества и доступности реабилитации [141,313]. Все выше перечисленные задачи в первую очередь являются научными, так как требуютразработки инструмента практического применения МКФ.
МКФ содержит 1424 доменаотносящихся к человеческому здоровью или связанных с ним. Список всех доменов с кодами,комментариями и критериями для каждого из них представляет собой целую книгу. Запомнитьвсе домены, коды и комментарии, а также использовать эти знания оперативно для специалиставпрактическойреабилитацииневозможно.Целесообразнымпредставляетсясозданиекомпьютерных программ для удобного, оперативно использования МКФ с кодами и оценкой, безпотери ценного ресурса времени.Практическое применение МКФ подразумевает использование био-психо-социальной моделиболезни и модели отношения к инвалидности. С позиции патологической физиологии [81]реализация данных принципов подразумевает переход от оценки состояния здоровья намолекулярном, клеточном, тканевом, органном и системном, к онтогенетическому исоциальному.
Применение МКФ позволяет выявлять различные нарушения и проблемы, нетолько связанные с поражением органа или системы внутренних органов, но и связанные спатопсихологией, связанные с поведением и/или с окружающей средой. В реабилитациидепривация деятельности (ограничение активности и участия) может приводить к нарушениям20функций и структур, а также приводить к ограничению других форм деятельности, что следуетрассматривать как звенья одного патофизиологического процесса, результатом которогоявляется развитие инвалидности.Использование МКФ на практике реабилитации пациентов с инсультом требует оценкидеятельности, в том числе бытовых навыков, самообслуживания, психологических особенностейличности и нарушений, системного анализа движения, изучения среды, что не входит вкомпетенции врачей неврологов, кардиологов, травматологов и большинства других врачей.
Всеэти факторы в большинстве научных исследований при церебральном инсульте не учитываются.МКФ приводит к необходимости иначе смотреть на пациента – учитывать особенностикоммуникации, опыт пациента, его убеждения и установки, а также его родственников, то естьреализовать пациент-центрированный подход [114]. Внедрение МКФ в практику требуетизменения мировоззрения специалистов и, в первую очередь, - врача, а также введение напостоянной основе в состав МДБ специалистов с немедицинским образованием – клиническихпсихологов, логопедов, специалистов по эрготерапии, специалистов по физической терапии иреабилитационных медицинских сестер, которые имеют в своих специальностях требуемыекомпетенции.
Предположительно, вовлечение этих специалистов и изменение отношения кпациенту приводит к более эффективной и качественной диагностике, что позволяет выявлятьбольше факторов и проблем, которые значимо влияют на функционирование пациентов синсультом и приводят к инвалидности.Правила использования МКФ в современной реабилитации и основные задачи по внедрениюМКФ были изложены в «Красной книге МКФ» [238], которая была переведена на русский язык[141], а также в Декларации о защите прав инвалидов, всемирном докладе о инвалидности [313]и в декларации о пациент-центрированном здравоохранении. Несмотря на то, что с моментасоздания МКФ прошло уже 17 лет, в настоящий момент «золотого стандарта» практическогоиспользования МКФ не изобретено.
Остается актуальным разработка новых способовиспользования МКФ, создание программного обеспечения для сбора данных о эпидемиологииинвалидности.Отдельной научной задачей в реабилитационной науке является внедрение МКФ впрактическую работу специалистов и доказательство эффективности такого подхода. Как ранееуказывалось, внедрение МКФ подразумевает применение пациент-центрированного, проблемноориентированного, мультидисциплинарного подхода с использованием био-психо-социальноймодели инвалидности.
Попытки внедрения данных принципов по отдельности предпринималисьранее. Имеются данные литературы о эффективности использования мультидисциплинарногопринципа работы реабилитационной бригады с пациентов с инсультом [290]. Однакоисследований, в которых можно было бы продемонстрировать эффективность реализации всех21упомянутых принципов вместе, а также одновременное использование МКФ – ранее непроводилось. Вероятно, целесообразно проведение такого исследования.1.2. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ КРЫС ПОСЛЕ МОДЕЛИРОВАНИЙЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ.
ПРОБЛЕМЫ ТРАНСЛЯЦИОННЫХИССЛЕДОВАНИЙ.Под трансляционной медициной понимается направление исследований, при которомфундаментальные научные разработки максимально быстро и эффективно переводятся вклинические технологии, востребованные на рынке медицинских услуг [80]. Трансляционныеисследования обычно инициируются клиническими специалистами, которые ставят задачу дляфундаменталистов. Результатом исследований в фундаментальной сфере является раскрытиеновых механизмов развития заболеваний, выявление механизмов действия известныхтехнологий, создание новых лекарственных и не лекарственных технологий помощи больным.МКФ в реабилитации является инструментом обмена профессиональной информациейспециалистовизразныхобластейзнаний.Вэкспериментальныхреабилитационныхисследованиях не существует классификаций и методических подходов, которые позволяли быпередать профессиональную информацию без потерь специалистам из разных областей знаний.Нетинструментадляплодотворноговзаимодействияклиническогоспециалистасфундаменталистом при планировании трансляционных исследований.
Имеется потребность всоздании инструмента для такой коммуникации на основе принципов МКФ.Доклинических исследований на моделях инсульта у животных, где учитывались в полноймере патопсихологические, поведенческие и средовые факторы – крайне мало. В большинстведоклинических исследований используется дискретный подход [18, 254, 263, 319], при которомисследователь выбирает отдельные функции и формы поведения для оценки в эксперименте.Подразумевается, что среда в большинстве случаев будет стандартной и не будет меняться.Однако проявлений инсульта у экспериментального животного может быть больше.
Припроведении доклинических исследований на моделях инсульта часть нарушенных функций ипроблем сфере поведения упускается исследователями, что и служит причиной потери большогоколичества ценной информации, определяющей развитие «инвалидности». В экспериментальнойпатофизиологии понятие «инвалидности» не используется.Также, к настоящему моменту, несмотря на большое количество доклиническихисследований, проведенных на моделях инсульта у животных, которые показали положительныйэффект, очень мало препаратов дошли до клинического использования.
В областинейропротекции при ишемическом инсульте ни одна из «молекул» не дошла до клинического22применения и упоминания в клинических зарубежных рекомендациях [215-216, 247, 255, 265,270, 310, 312]. Причину исследователи видят не только в исследуемых лекарственных веществахи «концепции нейропротекции» при острой или хронической ишемии, но и в методологическихпроблемах эффективности оценки исследуемых веществ в эксперименте.С другой стороны, современные модели заболеваний и способы оценки состояния животныхпосле развития экспериментального инсульта ориентированы на решение фармакологическихзадач, однако не подходят для разработки технологий реабилитации.
Для проведениядоклинических исследований в реабилитации на моделях животных требуется всесторонняяоценка функционирования животного с учетом основных нарушений функций и ограниченийдеятельности, а также роли факторов окружающей среды. Целесообразно создание инструментадля всесторонней оценки состояния животного на протяжении всего эксперимента, как дляповышения качества модели заболевания, так и снижения субъективных факторов, которыевлияют на результат эксперимента.
Отдельной большой задачей является сопоставлениенарушений и ограничений, которые возникают у животных при моделировании заболеваний ипроявлений заболеваний у пациентов. На конгрессе ESOC 2017 на секции посвященнойдоклиническимисследованиямобсуждалсявопросопланированиимногоцентровыхдоклинических исследований. За основу взята модель клинических многоцентровыхисследований. С целью повышения качества и эффективности доклинических исследованийрассматривался вопрос о стандартизации моделей инсульта.
Однако инструмента длястандартизации не было предложено. Многоцентровые доклинические исследования могут статьважным этапом трансляционных исследований [282]. Стандартизация моделей является важнойзадачей по внедрению данного инструмента в практику трансляционных исследований.В экспериментах на крысах проводились исследования роли не лекарственных факторов ввосстановлении поле инсульта. Так в статье Zhang L. [314] и Arida R.M. [156] показано, чтофизическая активность способствует более быстрому восстановлению после окклюзии ЛСМА.Однако для оценки состояния используется только шкала mNSS и не совсем ясно, какова былафизическая активность животного до моделирования инсульта и какой тяжести соответствоваланагрузка. Мало учитываются индивидуальные особенности животного.
Несмотря на всенедостатки исследователи получили ожидаемый результат, однако эти данные сложноиспользовать на практике, так как нет данных об активности этих животных и характереинтервенции. А в метанализе роли физической нагрузки до и после ишемии [193], гдепроанализировано большое количество исследований, не уделяется внимание методам оценкидвигательной активности после инсульта. В абсолютном большинстве исследованийиспользованы стандартные неврологические шкалы для крыс, которые не являютсявидоспецифическими и в случайном порядке оценивают изменения в поведении и нарушенных23функциях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
