Диссертация (1174202), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Среди этих больных у 600 заболеваниебыло средней степени тяжести и протекало благоприятно, а у 134 имели место тяжелые отравления с неблагоприятным течением ввиду присоединения пневмоний, атакже стойких проявлений ТГЭ. Полученные нами результаты свидетельствовали отом, что резкое (в 3,7–6,8 раза) увеличение сроков лечения в указанных группах больных чаще всего было связано с неблагоприятным течением ОО в реабилитационномпериоде.
Именно это, а не возраст и наличие сопутствующей острой и хроническойсоматической и психиатрической патологии в первую очередь замедляет восстановление трудоспособности пациентов. Что же касается укусов змей, то следукет отметить, что подавляющая часть таких больных госпитализировалась с уже выраженными отечно-воспалительными изменениями мягких тканей, что резко увеличивало сроки их госпитализации – до 9,5 (6,0; 14,0) суток.
В то же время за период исследованияиаблюдались только крайне редкие, единичные случаи, когда такие изменения припоступлении больных в отделение отсутствовали.Поводом к дальнейшему анализу имеющегося материала, касающегося 289больных, у которых проводилось углубленное клинико-лабораторное обследование всоставевыделенныхклиническихгрупп,послужиласпецификапричиннеблагоприятного течения ОО. Течение тяжелых форм оПФС в 100 случаяхсопровождалось присоединением пневмоний. У 139 больных с тяжелыми (96) и среднетяжелыми (43) отравлениями различными нейротоксическими веществами (оПФС,оН, оЭ) течение заболевания сопровождалось развитием ТГЭ.Неблагоприятное течение укусов гадюки наблюдалось у 50 больных, которыепоступили в отделение в тяжелом состоянии как с общими (жар, одышка, головокружение, тошнота, расширение зрачков, сердцебиение), так и местными проявлениями216интоксикации (жжение, покраснение кожи в области укуса, снижение кожной чувствительности, отек, кровоизлияния, пузыри); имели место также лимфангоит, лимфаденит регионарных лимфоузлов и обширные отеки конечностей с выраженными болевыми ощущениями.
Указанные изменения вынуждали больных ограничивать самостоятельные движения пораженными конечностями, в том числе хождение.Мы дополнительно проанализировали клиническую картину оПФС, оНТ и укусов змей до лечения при поступлении больных в отделения реанимации и интенсивной терапии Центра и лечения отравлений.Полученные нами данные указывали на очевидное отсутствие до лечения статистически значимых различий в частоте проявления симптомов пневмонии приоПФС, клиники ТГЭ при оНТ, общих и местных изменений при укусах змей в исследуемых группах и группах сравнения на обозначенных этапах нахождения больных встационаре практически во всех случаях, что послужило доказательством клинического сходства проявлений соответствующей патологии в данных группах и дало намвозможность провести корректный анализ результатов реабилитационных мероприятий.На следующем этапе в процессе углубленного исследования лабораторным путем определяли гемореологические показатели, показатели иммунитета и ЭТ современным методиками.
При этом впервые при данной патологии наличие ЭТ помимостандартных показателей тестировалось нами с помощью показателей клеточногокомпонента токсемии. Лабораторные показатели изучались до начала лечения – на 3–7-е сутки от момента госпитализации, и после окончания лечения, перед выпиской изстационара, на 10–19-е сутки от момента госпитализации.Предпринятые исследования диагностического плана у 51 больного до леченияпозволили установить, что в реабилитационном периоде ОО сохраняются известныепо токсикогенной стадии достаточно заметные нарушения показателей гомеостаза ипроявления ЭТ. Среди гомеостатических нарушений наиболее многочисленными изначимыми оказались гемореологические.
Причем, в то время как вязкостные характеристики крови во всех изучаемых группах больных оказались нарушенными лишь вумеренной степени, вискоэластичность крови изменялась более существенно, с по-217вышением значений ее показателей при всех скоростях сдвига в 1,6–2,4 раза, в наибольшей степени на фоне высокой скорости сдвига (62,8 с-1) , характеризующей кровоток по магистральным сосудам. Заметными были гиперагрегационные нарушения сповышением агрегационной активности эритроцитов ИАм и ИАм1, а также тромбоцитов в 1,6 раза, в развитии которых следует отметить роль фибриногена, участвующего в процессе агрегации эритроцитов, с увеличением концентрации которого (нанашем материале – в 1,5–1,9 раза) происходит как ускорение образования агрегатов,так и их стабилизация [24, 14].Микроциркуляторные нарушения, хотя и достаточно выраженные (рост показателей вискоэластичности в 1,6–1,7 раза при скорости сдвига 2,5 с-1), оказались менеезначимыми.
Это соответствующим образом может ориентировать в отношении направленности лечебных мероприятий.Согласно полученным нами данным, достаточно интенсивное воздействие наизменения гемореологии оказывают как воспалительные процессы в легких, так иразвитие ТГЭ. Интересно, что в последнем случае гемореологические изменения вцелом оказались наиболее выраженными, что может свидетельствовать о важной ролинарушений со стороны ЦНС в их развитии. Однако среди гемореологических тестовне было обнаружено сколько-нибудь существенной тенденции к изменению содержания антитромбина III и тромбоцитов в крови, что при также значительном повышении уровня в крови фибриногена свидетельствует об отсутствии на данном этапе течения отравлений опасных признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома).Для полноценного устранения ЭТ при неблагоприятном течении ОО необходима его диагностика и контроль результатов лечения с помощью соответствующих лабораторных показателей. Уже первые данные о развитии ЭТ в ранней, токсикогеннойстадии ОО без заметных нарушений функции печени и почек свидетельствовали отом, что при ОО, например, при оПФС, он отмечается уже в момент госпитализациибольных, когда у 80% из них обнаруживалось заметное повышение уровня в кровисреднемолекулярных пептидов (СМП) (на 23–83% от нормы), рост в 2,5–3,0 раза лейкоцитарного индекса интоксикации и индекса сдвига нейтрофилов [195].218По нашим данным, в реабилитационном периоде проявления ЭТ (по гидрофобному и гидрофильному компонентам токсичности) заключались в достаточно заметных однотипных изменениях с отклонениями от нормы значений эффективной концентрации альбумина (ЭКА), содержания фракций СМП – СМПЕ254 и СМПЕ280, величины интегрального коэффициента эндогенной интоксикации (КЭИ), уровня в кровициркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и, в наибольшей степени, гематологических индексов интоксикации – лейкоцитарного (ЛИИ) и индекса сдвига нейтрофилов (ИСН).В последнее время большое внимание уделяется исследованию апоптоза иммунокомпетентных клеток [19, 20, 41].
В этих исследованиях, проведенных у 41 больного при разных патологических состояниях, нами выявлена зависимость уровня апоптоза лимфоцитов периферической крови от степени тяжести ЭТ. Отмечена возможность использования показателей концентрации апоптотических лимфоцитов дляпрогноза течения заболевания и оценки эффективности методов коррекции эндогенной интоксикации. В то же время сведения о концентрациях в крови погибших иапоптотических клеток при ОО до последних лет отсутствовали.Данные, связанные с использованием клеточного компонента токсемии, оказались ценными для наших исследований, так как свидетельствовали об усилении приисследуемых ОО апоптоза лимфоцитов с повышением относительного и абсолютногосодержании в крови погибших лейкоцитов в 2,9–3,4 раза, что позволило существеннодополнить характеристику ЭТ при изучаемой патологии, используя современные диагностические возможности.Мы полагаем, что отклонение этой группы показателей от физиологическойнормы, возможно, связано с токсическим действием отравляющих веществ на клеткикрови, гипоксией, вызванной угнетающим действием психотропных препаратов надыхательный центр головного мозга, высокой метаболической активностью защитных систем организма, быстро истощающей энергетические резервы клеток, что активизирует клетки и запускает механизмы клеточной гибели, в данном случае апоптоза.219В целом в реабилитационном периоде при исследуемых ОО определялись признаки ЭТ средней степени тяжести, для которого наиболее характерным критериемявляется повышенная концентрация в венозной крови погибших лейкоцитов [405],что и наблюдалось по нашим данным.
При этом наиболее выраженные проявленияЭТ имели место при оПФС, а в наименьшей мере – при оНТ. Отмечалось повышениеконцентрации лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности рецептор смерти(Fas-рецептор), и клеток в процессе апоптотической гибели, чаще всего встречающееся при развитии пневмонии. Это могло быть обусловлено активационными процессами в иммунной системе в ответ на действие токсиканта и/или повреждение собственных клеток и тканей [405].
Воспалительные изменения при пневмонии, кроме того,сопровождались развитием лейкоцитоза.Отсутствие же статистически значимой разницы между аналогичными показателями в группах больных свидетельствовало о преобладании однотипности наблюдаемых изменений клеточного компонента токсемии, независимо от особенностей патологического процесса при различных отравлениях.Микробиологический мониторинг является одним из важных факторов предупреждения и распространения устойчивости госпитальных штаммов к антимикробным препаратам.
Своевременно полученные данные о наличии в организме возбудителя позволяют в кратчайшие сроки провести ротацию эмпирической антибактериальной терапии на рациональную. Обнаруженные нами у 40 больных с оПФС клинические и лабораторные признаки нарушения микробиоценоза, преимущественно в виде значительного снижения содержания в кишечнике бифидобактерий, предоставлялидополнительные сведения о возможной направленности лечебных мероприятий.Полученные результаты подтверждают мнение других исследователей [37] онеобходимости использования с целью лечения нарушений микробиоценоза кишечника пребиотиков, к которым, в частности, относится пектовит. Это препараты немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организмхозяина через селективную стимуляцию роста или метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника.
Они относятся к различным фармакотерапевтиче-220ским группам, но обладают общим свойством – стимулировать рост нормальной микрофлоры кишечника.Также важными явились результаты, свидетельствующие о существенных изменениях у 56 обследованных больных с ТГЭ спонтанной электрической активностиголовного мозга и нарушениях психофизиологического статуса, приводящие их к социальной дезадаптации.Следует отметить, что изменения показателей гомеостаза, обнаруженные приоПФС, благоприятным образом отличались от таковых, отмеченных в токсикогеннойстадии [120, 193]. Особенно в меньшей степени оказались выраженными микроциркуляторные нарушения, а также иммунные сдвиги – без глубокого дефицита содержания лимфоцитов и иммуноглобулинов.
На наш взгляд, это в том числе свидетельствовало об адекватности лечения, предпринятого на предыдущем этапе, необходимости преемственности в лечении и создает основу для благоприятного течения реабилитации.Представляло интерес и то, что указанные нарушения носили синхронный характер и были сопоставимо выражены, способствуя унификации лечебных мероприятий. Вместе с тем в процессе лечения нами было отмечено, что эти, хотя и умеренныеизменения, в реабилитационном периоде приобретают достаточно устойчивый характер, что с одной стороны можно объяснить значительной степенью восстановленияфункциональных возможностей организма, в том числе и в отношении стабилизациипоказателей гомеостаза, а с другой – тем, что у обследуемых больных имели местостойкие расстройства в виде упомянутых выше неблагоприятных проявлений ОО, всвою очередь поддерживающих изменения показателей гомеостаза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
