Диссертация (1174202), страница 37
Текст из файла (страница 37)
57, в результате последовательной оптимизации лечебного процесса на этапе реабилитации при тяжелых оПФС сроки лечения статистическизначимо (р˂0,05) сокращаются, практически в 2,5 раза. При этом на фоне комбинированного использования ЭП и ЛГТ в течение 1 ч они, также статистически значимо(р˂0,05) уменьшаются в 1,8 раза. В то же время использование оптимального режима (комбинация ЭП и ЛГТ в течение 1,5 ч) приводит к дополнительному сокращению сроков госпитализации на 23%, или в 1,3 раза от их уменьшения, достигнутогов целом.208Таблица 57 – Клиническая эффективность оптимизации методов лечения тяжелыхотравлений на этапе реабилитацииДлительность госпитализации (сутки)Δ%Группа сравнения29,5 (18,0;43,0)С использованием ЭП21,0 (14,0;30,0)28,8С использованием ЭП и ЛГТ (1 ч)16,0 (15,0;17,0)*45,8С использованием ЭП и ЛГТ (1,5 ч)12,0 (11,0;15,0)*59,3Группа сравнения18,0 (10,5;24,0)С использованием ЭП18,5 (14,0;30,0)2,8С использованием ГБО+ЭП19,0 (17,0; 20,0)5,5С использованием МДМ+ЭП18,0 (14,0;24,0)0С использованием МДМ, ГБО и ЭП11,0 (10,0;16,0)*38,9Группы больныхоПФСоНТПримечание: - по отношению к соответствующей группе сравнения;* – р < 0,05, статистическая значимость различий между длительностью госпитализации в группе сравнения и исследуемой группе.При оНТ отдельное применение МДМ, ГБО и ЭП сопровождается незначительным сокращением сроков лечения, тогда как использование оптимальногокомплекса в виде комбинированного применения этих методов дает возможностьуменьшить сроки лечения более чем в 1,6 раза, обеспечив при этом практическивесь положительный результат лечения в этой группе (93%).При среднетяжелых оНТ на фоне оптимизации лечения его сроки также сокращаются – соответственно в 1,4 раза (табл.
58).209Таблица 58 – Клиническая эффективность оптимизации методов лечения среднетяжелых отравлений на этапе реабилитацииоНТГруппы больныхСроки госпитализации(сутки)Δ%Группа сравнения15,0 (10,0; 19,5)При комбинированном использовании ГБО и ЭП11,5 (9,0; 16,0)23,3Примечание: – по отношению к соответствующей группе сравнения.Полученные нами инструментальные данные указывают также на то, что привсех видах изучаемых отравлений использование немедикаментозных методов лечения – ЛГТ, МДМ и ГБО – в комплексе реабилитационных мероприятий при ООсопровождается эффективным сокращением сроков разрешения воспалительногопроцесса в легких (табл. 57), что соответствует уменьшению длительности пребывания больных в стационаре.Как видно из табл. 59, в отношении разрешения воспалительного процесса влегких при тяжелых оПФС рентгенологические данные на этот счет целиком (на100%) обязаны комбинированному использованию ЭП и ЛГТ в течение 1,5 ч – сроки разрешения воспалительного процесса при этом сокращаются в 1,1 раза.Таблица 59 – Результаты лечения тяжелых отравлений на этапе реабилитации поданным инструментальных исследованийДлительность пневмонии(по рентгенологическимданным) (сутки)Δ%9,00 (7,00;21,00)При отдельном использовании ЭП, иЛГТ (1 ч)9,0 (7,0;11,0)0,0При комбинированном использовании ЭП и ЛГТ (1,5 ч)8,0 (7,0;10,0)11,1Группы больныхоПФСГруппа сравненияПримечание: * – статистически значимое различие по отношению к соответствующей группесравнения (p<0,05); – по отношению к соответствующей группе сравнения.210Как видно, совершенствование лечения больных отобранных групп во всехслучаях сопровождалось очевидными положительными результатами – как со стороны клинических показателей, так и данных инструментальных исследований, аиспользование оптимальных режимов лечения обеспечивает от 29 до 60 % дополнительно достигаемых положительных изменений по отношению к таковым вгруппах сравнения.Значимость проведенного исследования заключается в разработке комплексовреабилитационныхмероприятийсцеленаправленнымприменениеммедикаментозных (ЭП) и немедикаментозных (ЛГТ, ГБО, МДМ-терапия, ВБМТ)методов.
При этом есть основания говорить о взаимном потенцирующем влиянииэтих двух видов лечения.Нами разработана программа использования указанных методов с учетомэтиологии ОО, а также характера их течения (рис. 27), что позволяет сократитьдлительность лечения больных в стационаре за счет ускорения редукциипсихоневрологических нарушений, разрешения пневмоний, а также отечновоспалительных изменений мягких тканей.211Реабилитационный периодПатогенезОтравление психофармакологическимисредствами (оПФС)Отравление нейротоксикантами (оНТ)Укусы змей (УЗ)Гемореологические нарушенияЭндотоксикозРекомендуемая терапия Базовая терапияЛечениеВоспалительныеизменененияПсихофизиологическиенарушенияМестныеизменененияоНТУЗоПФСМедикаментозное лечениеУФО, магнитотерапия, ЛФК,вибромассаж, ФДЭП – ЛГТ (1,5 ч)СреднетяжелыеТяжелыеМассажМассаж, ЛФКЭП – ГБОЭП – МДМ + ГБОУФО, магнитотерапияВБМТПримечание: УФО – ультрафиолетовое облучение, ЛФК – лечебная физкультура, ФД –форсированный диурез (при обнаружении токсичных веществ в биосредах), ЭП – этилметилгидроксипиридина сукцинат, ЛГТ – лазерная гемотерапия, ГБО – гипербарическаяоксигенация, МДМ – мезодиэнцефальная стимуляция, ВБМТ – волновая биомеханотерапия.Рис.
27. Программа диагностики и реабилитационных мероприятий при острыхотравлениях212ЗАКЛЮЧЕНИЕОстрые отравления (ОО), как свидетельствуют данные литературы и статистическая отчетность токсикологической службы РФ, являются на сегодняшнийдень достаточно частыми, причем нередко встречаются их тяжелые формы, чтовлечет за собой неблагоприятное течение ОО со стойкими клиническими нарушениями общего и местного характера, значительными изменениями показателейгомеостаза и требует поэтому своевременной эффективной коррекции [12, 188,239, 269, 273, 341].Диагностика и лечение ОО, как видно, остаются актуальной научнопрактической задачей.
В том числе это касается реабилитационных мероприятий,цель которых – наиболее полное восстановление утраченных возможностей организма и одним из этапов которых является стационарный [45, 211, 223, 396].На наш взгляд, реабилитационный период ОО, представляющий собой процесс восстановления нарушенных физиологических функций организма, начинается после окончания реанимационных, экстренных детоксикационных мероприятий, а также интенсивной терапии, приводящих к устойчивому восстановлению убольных жизненно важных функций. Следует при этом отметить, что реабилитационные мероприятия могут начинаться уже при нахождении больных в реанимационном отделении [163], однако в реабилитационном периоде реабилитационная терапия является его основным содержанием.О необходимости реабилитационных мероприятий при ОО упоминалось неоднократно – как в нормативно-правовых документах, так и в специальной литературе.
В том числе в нашей стране в составе Центров по лечению отравлений предусматривалось развертывание отделений и палат реабилитации для долечивания токсикологических больных без их перевода в другие отделения или стационары [269,370, 400, 419].Оказание медицинской реабилитационной помощи при ОО предписываетсятакже нормативно-правовыми документами [1, 2]1. В том числе медицинская реаби1Положение об отделении острых отравлений для психических больных Центра острых отравлений для психических больных (НИИ СП им.
Н.В. Склифосовского, 2015 г.)213литация может осуществляться стационарно, в условиях, обеспечивающих круглосуточное наблюдение и лечение, и при наличии перспективы восстановления нарушенных функций (реабилитационного потенциала). Она включает комплексноеприменение лекарственной и немедикаментозной терапии, а мероприятия в рамкахмедицинской реабилитации реализуются при взаимодействии врачей-специалистовпо профилю оказываемой медицинской помощи – врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта и др. [3].Стремление к дальнейшему расширению наших представлений о возможностяхреабилитации больных в токсикологической клинике побудило нас к детальному изучению факторов, влияющих на продолжительность реабилитационного периода принаиболее часто встречающихся отравлениях (ПФС, наркотиками, этанолом и др.) дляразработки на этой основе подходов к комплексному лечению, высокая эффективность которого продемонстрирована на примере токсикогенной стадии ОО [189], чтои составило цель настоящего исследования.
При этом мы сосредоточились на оценкеэффективности преимущественно комплексного медикаментозного и немедикаментозного лечения, реальная возможность использования которого, в противовес токсикогенной стадии, в реабилитационном периоде имеется, учитывая отсутствие, какправило, в биосредах больных экзогенных токсикантов.Структура НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и его токсикологического центраполностью отвечает указанным выше намерениям.
В составе института имеется отделение восстановительного лечения, а в составе Центра – отделение для лечения ОО, вкоторое больные с ОО, не сопровождающимися нарушениями жизненно важныхфункций, поступают непосредственно либо из отделения реанимации и интенсивнойтерапии Центра – после успешного окончания общереанимационного пособия, экстренной детоксикации и мероприятий, связанных с интенсивной терапией. Это отделение по сути является реабилитационным. Наиболее частыми в составе больных, поступающих в отделение, являются оПФС (45% от общего количества), наркотикамиопийного ряда (оН) (14,0%) и ОО алкоголем и другими спиртами (11,6%); в целом этосоответствует более 75% от всего контингента поступающих больных.
По нашимданным, из 1023 наблюдаемых нами больных у 67,1% (686) эти заболевания протека-214ли благоприятно, а 32,9% (337) наблюдались клинико-лабораторные нарушения, требующие длительного лечения. Общая летальность в отделении составляет около 0,2%;причинами смертельных исходов в равной степени являются пневмония и развитиеострой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне соматических заболеваний(ИБС, гипертоническая болезнь и др.) [274].На указанном этапе лечения до выписки больных из стационара требуетсяокончательное устранение сохраняющихся клинико-лабораторных нарушений, способствующих полному восстановлению трудоспособности и социальной адаптации,что соответствует принятому в медицинской литературе понятию реабилитации [255,396].
При этом качество реабилитации на госпитальном этапе особенно важно длябольных с ОО, как правило, находящихся в стационаре до полного клинического выздоровления.С учетом сказанного, представилось целесообразным проведение данного исследования для выявления особенностей течения реабилитационного периода ОО исодержания предпринимаемых при этом лечебно-диагностических мероприятий, какэто в свое время осуществлялось в токсикогенной стадии ОО [186].Для достижения указанной цели нами были проанализированы результатыобследования и лечения в упомянутом выше отделении для лечения ОО 1023больных, переведенных в него из отделения реанимации и интенсивной терапииЦентра или поступивших непосредственно в отделение для лечения ОО (928 больных,составивших основные группы наблюдения, и 95, вошедших в группы сравнения).
Из1023 больных, упомянутых выше, наибольшее количество составили отравленияпсихофармакологическими средствами (оПФС) – 678 (66,3 %), отравлениянаркотиками опийного ряда (оН) составили 144 (14,1 %), этанолом (оЭ) – 151 (14,7%), больных с укусом гадюки (УГ) было 50 (4,9 %). Группы сравнения составили 95больных с аналогичным спектром отравлений: оПФС – 33 (34,7 %), оН – 23 (24,2 %),оЭ – 14 (14,7 %) и УГ – 25 (26,3 %), которые получали только базовую терапию (БТ).Группа отравлений нейротоксикантам (оНТ) была выделена нами с учетом развития у больных этой группе выраженных проявлений ТГЭ, характерных для действия веществ, рассматриваемых в качестве нейротоксикантов, к которым относят ле-215карственные вещества с седативно-гипнотическим действием (оПФС), наркогеннымпотенциалом (оН), этанол (оЭ) и другие «неэлектролиты» [21, 371, 390, 415] и отравления которыми фигурировали среди больных, отобранных нами для обследования илечения.На первом этапе исследования у 734 больных с указанными отравлениями оценивали зависимость длительности лечения как от исходных данных (возраст, сопутствующие заболевания), так и от течения ОО.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
