Диссертация (1174201), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Так,например, в США этот показатель составил 31%, в Греции - 27%, в Италии - 22%,в Германии - 11,8%, Англии - 9,3%, в России - 8,3% у мужчин и 13,4% у женщин.В исследованиях HOT, EWPHE, SHEP и SYST-EUR целевой уровень систолического АД 140-160 мм рт. ст. был достигнут у 50-70% пациентов с АГ, в основномпри назначении двух и более антигипертензивных препаратов [30, 268, 290].С позиций гериатрических синдромов тактика лечения старшей возрастнойгруппы имеет свои особенности. В частности, отсутствие отрицательного влиянияна качество жизни, когнитивные функции, депрессивные расстройства [82, 90].29Применение лекарственных препаратов должно предотвращать и развитиенарушений мозгового кровообращения. Однако в некоторых случаях антигипертензивная терапия вызывает чрезмерное снижение уровня АД, что может провоцировать развитие ишемии головного мозга.
У пациентов с АГ старшего возраста,как следствие, может развиться синдром ортостатической гипотензии, что можетстать причиной патологических падений и прогрессирования тяжести гериатрических синдромов [60, 82].Пациентам с АГ следует самостоятельно осуществлять самоконтроль уровня артериального давления при приеме антигипертензивных препаратов.В настоящее время актуальное развитие получило применение интервенционных методов лечения. Успехи электрофизиологии и технологий эндоваскулярного лечения обеспечили возможность внедрения в практику метода транскатетерной симпатической денервации почек. Клинические исследования, проведенные у человека с применением системы Symplicity, продемонстрировали снижение симпатической активности после билатеральной почечной радиочастотнойабляции, которая способствовала прогрессирующему и стабильному снижениюсистемного АД как через 1 месяц, так и через год после операции.Актуальным в настоящее время является поиск наиболее физиологичныхметодов лечения, основанных на реализации потенциальных возможностей организма.
Исследованиями последних лет показано, что дозированная адаптация кбарокамерной гипоксии при сердечно-сосудистых заболеваниях обеспечивалисьмногочисленными механизмами, которые реализовывались на уровне всего организма. Механизмы адаптации к пониженному барометрическому давлению у пациентов с АГ наряду с общей структурной перестройкой имели и специфическуюнаправленность.Поскольку кислородное голодание органов и тканей является причиной развития патологических состояний, тренировка гипоксией, с целью увеличенияфункциональных резервов компенсаторных антигипоксических реакций, можетрассматриваться как один из основных немедикаментозных способов в системесовременных методик адаптационной медицины.30Гипобарическая адаптация (ГБА) осуществляется в стационарных или передвижных барокамерах, где уменьшение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе создается за счет снижения барометрического давления («подъема» на высоту).Одним из важных защитных эффектов адаптации к гипоксии являетсяулучшение мозгового кровообращения.
В основе этого эффекта лежит стимулирование синтеза оксида азота, увеличение его плотности во многих органах,включая головной мозг, и наиболее выражено это в коре, стриатуме и гиппокампе. Увеличение функциональных возможностей головного мозга проявляется увеличением умственной работоспособности, улучшением процессов перехода информации из кратковременной памяти в долговременную [34, 44, 88].При адаптации к гипоксии происходят структурные изменения в эпифизе,что способствует стимуляции синтеза мелатонина. Известно, что мелатонин с высокой эффективностью ограничивает оксидативные повреждения центральнойнервной системы, что связано с его способностью действовать как непрямой антиоксидант.
Кроме того, мелатонин стимулирует различные антиоксидантныеферменты и способен защищать нейроны за счет своих антиамилоидогенныхсвойств [4, 5, 88].Физическая активность также способствует нормализации уровня АД. Регулярные, на протяжении 3-х месяцев физические тренировки у пациентов с АГ, неполучающих антигипертензивных препаратов, приводили к достоверному снижению систолического и диастолического АД, индекса массы миокарда левого желудочка, уровня фибриногена [279, 280].Несмотря на большое значение эффективности немедикаментозных средств,влияние дозированной гипобарической адаптации и физической нагрузки у пациентов с АГ старших возрастных групп требует дополнительного изучения.Также необходима оценка реальной ситуации, как осуществляется антигипертензивная терапия и самоконтроль за уровнем артериального давления у лицстарших возрастных групп на разных уровнях медико-социальной помощи.311.6.
Синдром ортостатической гипотензииСиндром ортостатической гипотензии является частой причиной синкопальных состояний у людей старших возрастных групп. При этом увеличиваетсячисло падений с высоким риском развития повреждений, вероятность развитияинфарктов миокарда или транзиторных ишемических атак, что может способствовать инвалидности и даже летальному исходу.Синдром ортостатической гипотензии (СОГ) определяется как снижениесистолического артериального давления более 20 мм рт.ст. и диастолического артериального давления более 10 мм рт.ст. в течение трех минут после перехода ввертикальное положение либо подъема головы более чем на 60 градусов нанаклонном столе [11, 33, 48, 192, 358, 410].Это определение не учитывает снижение уровня артериального давленияпосле третьей минуты ортостаза или симптомов, появление которых связано сменьшим изменением АД в вертикальном положении.СОГ встречается у 5-11% людей среднего возраста и увеличивается у старших возрастных групп – до 13-30,3% [357, 358, 359].СОГ тесно взаимосвязано с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом (СД), болезнью Паркинсона.
СОГу пожилых людей может возникать при многих состояниях: выраженном варикозном расширении вен нижних конечностей, массивном диурезе, анемии, приприеме пациентами сахарным диабетом ряда медикаментов (нитроглицерина, антигипертензивных препаратов). СОГ ассоциируется с двукратным риском развития летального исхода [360, 361, 363].Госпитализация пациентов в связи с клиническими проявлениями СОГ прогрессивно увеличивается: от 4,2 % (65 до 74 лет) до 30,5 % (старше 75 лет). Определение реальной распространенности данного синдрома затруднено вследствиеналичия у данной возрастной группы полиморбидности, что позволяет выявлятьСОГ только в 60% обращений за медицинской помощью.К факторам риска и маркерам выраженного СОГ относили: наличие венозной недостаточности, повышение уровня общего холестерина в сыворотке крови,32снижение вкусовой чувствительности к соли.
Показано, что предикторами развития СОГ являлись мужской пол, транзиторная ишемическая атака или перенесенный инсульт, наличие СД 2 типа, хроническая сердечная недостаточность, облитерирующийатеросклерозартерийнижнихконечностей,приемальфа-адреноблокаторов у мужчин, снижение скорости клубочковой фильтрации почек[141, 255, 264].Синдром ортостатической гипотензии является фактором риска падений улюдей старших возрастных групп, особенно в сочетании с двигательными нарушениями, мышечной слабостью, нарушением зрения или равновесия, низкой физической активностью, депрессией, когнитивными нарушениями, сахарном диабетом, артериальной гипертензией, анемией.Когнитивные нарушения отмечались у 5 % лиц в возрасте 65 лет и у 20%лиц 80 лет, что способствовало ухудшению запоминания и учета пациентами случаев обмороков и падений.
Негативное влияние на когнитивную сферу оказываеткак клинические проявления СОГ, так и бессимптомное течение [270].Различные клинические проявления СОГ и развитие синкопальных состояний у людей старших возрастных групп обусловливает ограничение мобильности,повседневной деятельности и самообслуживания, усугубляет депрессивные расстройства, способствует усилению страха повтора обмороков. Это неблагоприятно сказывается на качестве их жизни, особенно с учетом коморбидности [264,269].Одним из наиболее значимых факторов учащения синдрома ортостатической гипотензии у пациентов с артериальной гипертензией является происходящее ремоделирование сердечно-сосудистой системы.Ремоделирование аорты, крупных артерий сопровождается стабилизациейповышенного уровня АД.
В результате гипертрофии гладкомышечных клеток сосудов происходит сужение их просвета, что является одной из причин сниженияорганного кровотока и развития гипоксии тканей [33, 172, 192, 222].У пациентов с АГ наблюдались выраженные нарушения барорецепторныхрефлексов, быстрая перенастройка барорецепторных зон и механорецепторов33сердца при повышении АД, что сопровождается снижением чувствительности регуляции сердечно-сосудистой системы, в результате чего вазодилятация возникает при больших уровнях артериального давления [200, 242, 249].Изменение эластичности дуги аорты также приводит к снижению чувствительности баро- и механорецепторов, нарушению ответных реакций на нейрогуморальные стимулы, быстрым колебаниям уровня АД, в частности при изменениях положения тела. При этом отмечалось существенное усиление ответа на действие прессорных факторов и ослабление на депрессорные стимулы [249].Ремоделирование левого желудочка сопровождалось изменениями электрофизиологических свойств миокарда.
По данным различных авторов, электрокардиографические признаки ГЛЖ отмечались у 50-80% пациентов артериальной гипертензией. Показано, что после появления на электрокардиограмме признаковГЛЖ, смертность людей старше 65-ти лет достигала 50% у мужчин и 35% у женщин [177, 232, 240, 328, 329, 364].Одним из высокоинформативных маркеров гипертрофии левого желудочкау пациентов с АГ являлось удлинение интервала QT. Показано, что удлинениеинтервала QT чаще встречалось у женщин, удлинение QT более 420 мс служилонезависимым предиктором развития жизненно опасных аритмий и внезапнойсмерти [100, 215, 220, 221, 222, 257, 265].Синдром ортостатической гипотензии встречался у 13-30,3% пожилых людей с АГ, при этом четвертая часть гипотензивных эпизодов, ассоциировалась сразвитием церебральной ишемии [381, 384, 429].Наиболее часто ортостатические реакции у пациентов с АГ проявляются головокружениями, сердцебиением, потемнением в глазах, слабостью при быстромизменении положения тела, длительном стоянии [33, 172, 192, 242].Мнение о роли антигипертензивной терапии в возникновении ортостатической гипотензии противоречиво.
У пациентов с АГ возникновение патологических ортостатических реакций в значительной мере обусловлено действием антигипертензивных средств, причем наиболее часто они отмечаются у пациентов,принимающих мочегонные препараты. В то же время, в работах других авторов34не выявлено связи применения антигипертензивной терапии и наличием или выраженностью ортостатических реакций. Кроме этого, не отмечалась взаимосвязьмежду выраженностью ортостатических реакций и качеством или количествомпринимаемых антигипертензивных средств [249, 255, 267].В лечение пациентов следует включать образовательную программу, согласно которой врач обучит пациента и его родственников (или социальных работников) правилам измерения уровня АД, правилам выбора тонометра и контроля за применяемой антигипертензиной терапией, немедикаментозной коррекции.Одним из вариантов изменения образа жизни является сон с приподнятойголовой (на 15-20 см) или на наклонной плоскости до 150.По данным Вилкова В.Г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
