Диссертация (1174201), страница 5
Текст из файла (страница 5)
На их объективизацию ориентированы и специфические методыобследования, принятые в гериатрии.Важным является и изучение вклада гериатрических синдромов в развитиеосложнений, потребность в госпитализации и влияние на качество жизни [428].Также необходимо уточнить вклад ГС (синдрома ортостатической гипотензии, головокружений, депрессивных состояний, когнитивных нарушений) в изменение качества жизни, физической активности, прогноза развития различных исходов у людей старших возрастных групп.Разработка медико-социальных программ, позволяющих успешно справляться с данными симптомами, даст возможность достигнуть конечной цели гериатрической помощи – поддержание максимально возможного качества жизничеловека пожилого и старческого возраста.К сожалению, в странах постсоветского пространства по отношению к пациентам старших возрастных групп сохраняется традиционный, общетерапевтический подход, заключающийся в купировании отдельных симптомов патологиипутем этиопатогенетического или симптоматического воздействия.
При этом вобычной практике, такие понятия как качество жизни или социализация гериатрического пациента, находятся за рамками внимания лечебно-диагностическогопроцесса.241.3. Артериальная гипертензия с позиции полиморбидностиПроблема взаимоотношения старения и болезней является актуальной проблемой современной геронтологии и гериатрии. Для людей старших возрастныхгрупп необходимо учитывать обычную множественность патологии (полиморбидность).С возрастом прогрессивно увеличивается степень поражения различныхорганов и систем, формируя сочетания хронически протекающих заболеваний.Имеющиеся хронические заболевания сердечно-сосудистой системы снижаютфизическую и социальную активность пожилых людей, способствуют снижению способности к самообслуживанию.Взаимовлияние заболеваний значительно изменяет клиническую картинуи течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшает качество жизнипациента, ограничивает или затрудняет лечебно-диагностический процесс [13, 27,47, 60, 67, 217, 225, 420].Обычно у пациента старше 60-65 лет диагностируют три и более заболеваний.
В среднем, у мужчин определяется 4,3 заболевания, у женщин - 5,2. Показано, что пациенты стационара в возрасте старше 70 лет имели в среднем 7 различных диагнозов. В общемедицинской практике у пациентов в возрасте старше 75лет лечат обычно не менее 3 заболеваний.Именно полиморбидность, определяющая необходимость пациента обращаться одновременно к врачам нескольких специальностей, является причинойполипрагмазии, что является типичным гериатрическим синдромом.Одной из актуальных медико-социальных патологий людей старшего возраста является артериальная гипертензия (АГ), которая приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений и значительно изменяет качество жизни пациента[13, 16, 69, 73, 151, 154, 201].По результатам Фремингемского исследования повышенное артериальноедавление отмечалось у 50–70 % лиц пожилого возраста; у 90% в возрасте старше75 лет.
Это способствовало развитию инсультов у 42 % мужчин и 70 % женщин.Повышение систолического АД до 185 мм рт.ст. у 70-летних людей было сопря-25жено с увеличением кардиоваскулярной смертности (мужчины - в 1,8 раза и в 4,7раза - женщины).По данным литературы, одними из специфических черт течения АГ у пациентов старших возрастных групп являлись высокая частота синдрома ортостатической гипотензии, высокое пульсовое АД, преимущественно гипокинетическийтип гемодинамики, увеличение общего периферического сопротивления, высокаясолечувствительность АД, высокая частота метаболических нарушений, а такжечастый прием нестероидных противовоспалительных средств, сопровождающийся повышением АД [60, 63, 107].Свыше 70% лиц, страдающих АГ, старших возрастных групп обращались заэкстренной помощью.
В большинстве из них причиной гипертонических кризов(ГК) является неэффективное лечение артериальной гипертензии [8, 15, 17, 20, 49,50, 51].Внезапные перепады АД (менее 90/60 и более 180/110 мм рт. ст.) приводят кнарушению ауторегуляции и значительно более тяжелому повреждению органовмишений. У пациентов старших возрастных групп частота осложнений ГК всреднем достигала 60%.
Среди осложнений чаще встречаются острые нарушениямозгового кровообращения (ОНМК), гипертензивная энцефалопатия, острая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, гипотензия [23, 24, 273,309, 310, 316, 387, 407, 423].Гипотензия, сопровождающая введение антигипертензивных препаратов,может рассматриваться как самостоятельный фактор риска осложнений, поскольку способна провоцировать ишемию мозга или острую коронарную недостаточность, что способствует повышению риска падений, прогрессированию когнитивных нарушений, депрессивных состояний [22, 46, 48, 82].1.4 Состояние мозговой гемодинамики у пациентов с артериальной гипертензией в концепции гериатрических синдромовПоражение церебральных сосудов у пациентов с АГ является причиной развития субарахноидальных кровоизлияний, транзиторных и острых нарушений26мозгового кровообращения, когнитивных нарушений.
Повреждение крупных церебральных сосудов ассоциировано с высокой вероятностью развития острых ихронических расстройств церебрального кровотока, летальных исходов [191, 240,309, 310, 339, 387, 398].Длительное повышение уровня АД и изменения сосудистой стенки церебральных сосудов приводит к изменению механизмов ауторегуляции мозговогокровообращения, что способствует повышению относительного риска развитияострого нарушения мозгового кровообращения [235, 273, 309, 310, 333].Функциональные и структурные изменения внутримозговых артерий, которые возникают у пациентов с АГ при длительном течении заболевания, могутбыть причиной развития когнитивных нарушений, а также предрасполагают кразвитию нарушений мозгового кровообращения.Для людей старшего возраста характерно уменьшение просвета сосудов соблитерацией части артериол, разрушение сети сосудов микроциркуляции, локальная гипоксия и ишемия мозга.Одним из основных показателей перфузии головного мозга служит скоростьмозгового кровотока, которая находится в прямой зависимости от величины перфузионного давления и обратно пропорциональна сопротивлению мозговых сосудов.
С возрастом скорость мозгового кровотока уменьшается, что связано с атеросклеротическими изменениями артерий, снабжающих кровью головной мозг, атакже снижением метаболических потребностей головного мозга в процессе старения [22, 25, 28, 230, 237]. Одним из последствий снижения мозгового кровотокаявляется кислородное голодание (гипоксия).В настоящее время для диагностики расстройств церебрального кровотокаприменяются многочисленные инструментальные методы: церебральная ангиография, компьютерная томография, компьютерная томография с динамическимсканированием со стабильным ксеноном, магнитно-резонансная ангиография, атакже ультразвуковая допплерография.Транскраниальная допплерография (ТКД) - неинвазивный метод регистрации скоростных параметров кровотока в артериях основания мозга с использова-27нием пульсирующего фокусированного ультразвукового луча.
При ТКД оценивается пять основных параметров: скоростные характеристики потока, уровень периферического сопротивления, показатели кинематики, состояние допплеровского спектра, реактивность сосудов.Реактивность сосудов мозга наиболее выражено меняется у пожилых пациентов, при тяжелом течении артериальной гипертензии, наличии сахарного диабета [94, 185, 194]. У пациентов с АГ возникают функциональные нарушения мозговой гемодинамики, которые проявляются изменениями скоростных характеристик кровотока и индексов ТКД, характеризующих периферическое сосудистоесопротивление [77, 89, 227].По данным литературы, для полной оценки функциональных нарушенийоднократное измерение в покое скоростных показателей мозговых сосудов является малоинформативным.
Предполагается, что это удается достичь только прииспользовании ортостатической пробы, которая позволяет выявить ранние функциональные нарушения регуляции церебрального кровотока [214, 222].1.5. Лечение артериальной гипертензии вконцепции гериатрических синдромовЛечение пациентов с АГ старшей возрастной группы остается сложной задачей в связи с рядом проблем: необходимостью назначения более одного лекарственного препарата (вынужденная полипрагмазия), необходимостью длительного применения медикаментов и нарушение комплайенса (недостаточное или неправильное выполнение предписанного режима медикаментозной терапии) [13,60, 101, 107, 112].Анализ ряда исследований показал, что антигипертензивная терапия способствовала снижению частоты ОНМК, сердечной недостаточности, смертностиот сердечно-сосудистых заболеваний [107, 153, 162, 254, 258, 292].Однако, несмотря на большое количество проведенных исследований, вопрос об уровне целевого уровня АД у пациентов старших возрастных групп всееще не решен.28В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов[2003 г.] и Американского национального комитета по профилактике, выявлениюи лечению высокого АД [JNC 7; 2004 г.] целевым уровнем САД у пациентов пожилого возраста является 140 мм рт.
ст.Американской ассоциацией сердца и Американской Коллегией кардиологовв 2011 г. впервые был опубликован отдельный документ, посвященный лечениюАГ у пожилых, в котором были сделаны акценты на проблемы лечения АГ у пациентов старческого возраста [212].Европейское общество по АГ (ЕОАГ) и Европейское общество кардиологов(ЕОК) в рекомендациях по ведению АГ В 2013 г. не только выделили группу пациентов 80 лет и старше, установив для них особые уровни АД для начала антигипертензивной терапии и целевого АД, но и ввели разделение пациентов пожилого возраста на "крепких" и "хрупких", однако, не содержали четких определений для выделения этих подгрупп пациентов [275].В 2015 г. ЕОАГ, ЕОК и Общество Гериатрической Медицины Евросоюза(ОГМЕ) создали общую Рабочую группу для всестороннего анализа аспектов лечения пациентов с АГ в возрасте 80 лет и старше, с особым акцентом на трудности ведения "хрупких" пациентов, которая опубликовала свое экспертное мнениепо этому вопросу в 2016 году [216].Несмотря на тщательно разработанную стратегию медикаментозного лечения, достичь целевых уровней АД удавалось лишь у 25–40 % пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
