Диссертация (1174201), страница 28
Текст из файла (страница 28)
на 1-ой минутеактивной ортостатическойпробыПримечание: р<0,05 статистически значимые отличия показателей.Одним из методов построения моделей прогноза является многофакторный линейный регрессионный анализ.179Для построения моделей прогноза первоначально были проанализированы только исходные значения АД, частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы, ТКД и данных лабораторного исследования, однако их информационная значимость оставалась низкой. Затем были построены модели с анализом данных АД во время активной ортостатической пробы, анализом динамикиЭКГ, анализом данных, полученных во время ТКД – мониторинга. Далее былипостроены комплексные модели с использованием результатов клинического,лабораторно-инструментального исследования и данных АОП с оценкой клинической симптоматики.
Информационная значимость таких моделей оказаласьдостаточно высокой и соответствовала 80-99%.Полученные с помощью множественной линейной регрессии модели прогноза включали в себя достаточно большое количество показателей и обладалипри этом низкой информационной значимостью, что могло быть обусловленоналичием нелинейной взаимосвязи показателей с риском развития различныхсобытий.С помощью регрессионного анализа были построены модели прогнозаразвития летального исхода с учетом различных факторов.1.
Летальный исход =-0,18+0,26*Ожирение + 0,1*Глюкоза, где 1 - наличие ожирения I-II степени, где 1 – уровень глюкозы более 6,1 ммоль/л, 0- отсутсвие признака. Информационная значимость модели – 12%. Если расчет поформуле равен 0, вероятность развития событий или летального исхода минимальна, 1 – высока.Применение программы «Деревья классификации» позволило построитьследующий графический алгоритм прогнозирования развития сосудистого летального исхода, с учетом возраста, пола, наличия ожирения, уровня ОХС иглюкозы, при обязательном учете пола (доля корректных предсказаний летального исхода – 36,4%, а доля корректных предсказаний выживаемости – 98,9%.(Рисунок 67).
Частота развития летального исхода в обследуемой группе пациентов с АГ достоверно не отличалась у мужчин и женщин (χ2 = 0,91, р = 0,34).У мужчин уровень ОХС более 7,3 ммоль/л являлся предиктором развитиялетального исхода в 80% случаев. В группе мужчин при уровне ОХС менее 7,3180ммоль/л и наличии ожирения вероятность развития летального исхода увеличивалась до 45,5%, а в сочетании с уровнем глюкозы более 5,6 ммоль/л возрасталадо 80%.У мужчин в возрасте старше 50 лет (возраст на момент обследования) приуровне ОХС менее 7,3 ммоль/л и отсутствии ожирения вероятность развитиялетального исхода составляла 13,9%.
У женщин также было отмечено влияниеуровня ОХС более 7,3 ммоль/л, ожирения и уровня глюкозы более 5,6 ммоль/лна прогноз развития летального исхода.Полученные данные позволили предположить, что низкая информационная значимость моделей прогноза полученных с помощью множественной регрессии обусловлена наличием нелинейной взаимосвязи показателей активнойортостатической пробы и риском развития различных событий.
Полученныеданные Дерева классификации прогноза развития летального исхода у пациентов с АГ показали необходимость дальнейшего изучения в оценке как уровняглюкозы и общего холестерина, так и других факторов в формировании прогноза развития событий на основе нелинейных моделей.Рисунок 67 - Применение «Дерева классификации» в изучении вкладакомплекса факторов в развитие летального исхода у пациентов с артериальной181гипертензии (р<0,05; доля корректного прогнозирования летального исхода36,4%).Для изучения нелинейных взаимосвязей у пациентов с артериальной гипертензией между показателями активной ортостатической пробы и различными исходами была применена программа Neural Network.Полученные с помощью множественной регрессии модели прогнозавключают в себя достаточно большое количество показателей и обладают приэтом низкой информационной значимостью, что может быть обусловленоналичием нелинейной взаимосвязи показателей с риском развития различныхсобытий.Для оценки риска развития кризов программой Neural Network автоматически была выбрана наиболее информативная сеть с процентом правильноклассифицируемых случаев - 87%, минимальной ошибкой - 0,14, коэффициентом корреляции – 0,89 (p<0,05) (Рисунок 68).Рисунок 68 - Радиальная базисная функция для прогнозирования развитиягипертонических кризов у пациентов с артериальной гипертензией.Для оценки риска программа выбрала наиболее информативные показатели – САД исходно, QT1 на первой минуте пробы, разница диастолическогоАД и интервала QT на 1-ой минуте пробы и исходных данных (ΔДАД1_0,ΔQT1_0), появление головокружения в вертикальном положении.182Для оценки риска острых расстройств церебрального кровотока (ТИА,ОНМК) программой Neural Network автоматически как наиболее информативным определен множественный линейный персептрон.
Процент правильноклассифицируемых случаев составил 92%; минимальная ошибка - 0,15; коэффициент корреляции – 0,90 (p<0,05). Были отобраны наиболее информативныепоказатели - уровень исходного САД, значение ДАД на 1 минуте, разница ДАДна 1 минуте пробы по сравнению с исходными данными (ΔДАД1_0), появлениеголовокружений в вертикальном положении (Рисунок 69).РискДАД, мм рт.ст.Рисунок 69 - По оси Х – разница уровня диастолического артериальногодавления на 1-ой минуте активной ортостатической пробы по сравнению с исходными значениями, по оси Y- риск развития острых расстройств церебрального кровотока (0 - минимальный риск, 1 - максимальный риск).Для оценки риска развития острых расстройств коронарного кровотока(нестабильная стенокардии, инфаркт миокарда) программа Neural Network автоматически как наиболее информативную сеть определила множественныйлинейный персептрон.
Процент правильно классифицируемых случаев составил 91%; минимальная ошибка - 0,13; коэффициент корреляции – 0,93 (p<0,05).Наиболее значимыми были определены – уровень САД, ДАД, ЧСС в покое, QT на 1 минуте ортостатической пробы; разница интервалов ΔPQ1_0,183ΔQT1_0, уровня систолического артериального давления ΔСАД1_0 на 1-ой минуте пробы по сравнению с исходными данными, появление кардиалгии или слабости в вертикальном положении.
График оценки риска развития острых расстройств коронарного кровотока в зависимости от ΔСАД1_0 представлен на рисунке 70.РискСнижение САД на 1 минутемм рт.ст.Увеличение САД на 1 минутеРисунок 70 - По оси Х – разница уровня систолического артериальногодавления на 1-ой минуте активной ортостатической пробы по сравнению с исходными значениями, по оси Y - риск развития острых расстройств коронарного кровотока (0 - минимальный риск, 1 - максимальный риск).Для оценки риска летальных исходов автоматически программой NeuralNetwork наиболее информативным был определен множественный линейныйперсептрон. Процент правильно классифицируемых случаев составил 83%; минимальная ошибка - 0,35; коэффициент корреляции – 0,89 (p<0,05) (Рисунок71).184Рисунок 71 - Множественный линейный персептрон в оценке риска развития летальных исходов у пациентов с артериальной гипертензией.Для оценки риска летальных исходов наиболее значимыми были следующие показатели – интервал PQ и QT исходно и на 1 минуте пробы (PQ1, QT1),разница систолического ΔСАД1_0, диастолического ΔДАД1_0 артериальногодавления, частоты сердечных сокращений ΔЧСС1_0, интервала ΔQT1_0 на 1-ойминуте ортостатической пробы по сравнению с исходными данными, разницасистолического артериального давления на 5-ой минуте пробы ΔСАД5_0, появление головной боли и/или головокруже-ния, и/или кардиалгий в вертикальномположении.Модели и алгоритмы прогноза развития сердечно-сосудистыхосложнений у пациентов с артериальной гипертензиейУчитывая наличие нелинейных взаимосвязей между факторами и развитием событий, для построения модели прогноза общего числа сердечнососудистых осложнений была применена логистическая регрессиия.Общее число событий =-2 + 0,4*Ожирение + 0,9*Глюкоза + 1,7*QT1 + 0,5*∆QT1_0 + 1,9*Слабость,Где Ожирение – 1, если индекс массы тела боле 25 кг/м2, 0 - индекс массытела менее 25 кг/м2; Глюкоза = 1 – уровень более 5,7 ммоль/л, 0 – менее 5,7ммоль/л; QT1 = 1 - интервал QT на 1-ой минуте АОП больше или равно 400 мс,1850 – менее 400 мс; ∆QT1_0 = 1 - укорочение интервала QT на 1-ой минуте АОП,по сравнению с исходными данными, более 20 мс, 0 – менее 20 мс; слабость = 1– появление на 1 минуте АОП, 0 – отсутвие слабости во время пробы.Информационная значимость - 86 %, p<0,05.Применение программы «Деревья классификации» для построения алгоритма прогноза событий с учетом, как результатов биохимического обследования, так и данных АОП для различных возрастных групп позволило увеличитьдолю корректного прогнозирования летального исхода (ЛИ) до 81,8% (Рисунок72).Рисунок 72 - Применение «Дерева классификации» в изучении роли комплекса факторов в прогнозировании развития летального исхода у пациентов сартериальной гипертензии разных возрастных групп (р<0,05; доля корректногопрогнозирования летального исхода 81,8%).186Обращало внимание, что при анализе группы были значимо разделены настарше и младше 50 лет (возраст на момент обследования).
Наличие возрастнойгруппы 50-59 лет, 60 лет и старше свидетельствовало о возможности развитияЛИ в 16,2% случаев, по сравнению с возрастной группой младше 50 лет – 4,1%.В возрастной группе 50-59 лет и 60 лет и старше повышение уровня ОХСболее 6,9 ммоль\л увеличивало вероятность развития летального исхода в47,4% случаев. При уровне ОХС менее 6,9 ммоль/л и подъеме уровня ДАД более чем на 8 мм рт.ст.
в горизонтальном положении на 15 мин АОП прогнозировалась вероятность ЛИ в 22,2% случаев. При росте уровня ДАД менее 8 ммрт.ст. значимым являлось появление жалобы на «общую слабость», что прогнозировало вероятность ЛИ в 16,7% случаев. При появлении клинической симптоматики «слабость» и уровне глюкозы менее 5,6 ммоль/л прогнозировалосьразвитие ЛИ в 33,3% случаев.В возрастных группах 40-49 лет прирост ЧСС на 1-ой минуте пробы на15-ой минуте более чем на 2 удара в минуту прогнозировал развитие ЛИ в18,8% случаев, а сочетание роста ЧСС и появление слабости увеличивало вероятность развития ЛИ до 14,3%. При наличие клинического симптома «слабость» и уровня ОХС менее 6,8 ммоль/л вероятность развития ЛИ прогнозировалась в 33,3% случаев.При комплексном изучении показателей клинического и лабораторноинструментального обследования был определен вклад факторов в вероятностьразвития летального исхода у обследуемых пациентов с АГ с учетом разделения обследуемых на разные возрастные группы (Рисунок 73).187Рисунок 73 - Ранжирование влияния изучаемых показателей в даннойкомбинации на вероятность развития сосудистого летального исхода у обследуемых пациентов с артериальной гипертензией.Полученные результаты свидетельствовали о необходимости более детального изучения значимости уровней различных показателей, рекомендуемых ВОЗ для пациентов, проживающих в регионе Белоруссии и России, в оценке состояния сердечно-сосудистых осложнений с учетом возраста и пола.Дисперсионный анализ показал статистически значимое влияние фактора«Возрастные группы» (F=2,64; р=0,005), «Пол» (F=6,17; p=0,001) и их комбинации (F=3,81; p=0,001) на количество развившихся сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ, прошедших лечение в условиях кардиологическогоотделения.При сравнении с помощью метода Kaplan-Meier кумулятивной доли выживших у обследуемых пациентов с АГ разных возрастных групп, прошедшихлечение в условиях кардиологического отделения, были выявлены статистически значимые отличия кумулятивной доли выживших только для возрастныхгрупп 40-49 лет и 70-79 лет (р=0,05) (Рисунок 74).188Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер)УмерЖивКумулятивная доля выживших1,00,80,60,40,20,0-0,21002003004005006007008009001000Время40-49 лет50-59 лет60-69 лет70-79 летРисунок 74 - Кумулятивная доля выживших пациентов с артериальнойгипертензией кардиологического отделения разных возрастных групп.Были детально проанализированы различные исходы у пациентов c АГ,прошедших лечение в условиях кардиологического отделения с учетом факторов «Возрастная группа» и «Пол» (Рисунок 75-81).6Гипертонический криз543женщины21мужчины0-140-4950-5960-6970-79Возрастные группымужчиныженщиныРисунок 75 - Дисперсионный анализ зарегистрированных гипертонических кризов упациентов с артериальной гипертензией разных возрастных групп с учетом пола («Возрастные группы» F=6,93;"p<0,001"; пол F=6,13; "p<0,001"; «Возрастные группы» и «Пол» F=5,18;"p<0,001").1890,14Транзиторные ишемические атаки0,120,100,080,06женщины0,040,020,00мужчины-0,02-0,04-0,0640-49 лет50-5960-6970-79Возрастные группымужчиныженщиныРисунок 76 - Дисперсионный анализ зарегистрированных транзиторных ишемическихатак у пациентов с артериальной гипертензией разных возрастных групп с учетом пола.Острые наршения мозгового крообращения0,70,60,50,40,30,2женщины0,10,0мужчины-0,1-0,2-0,3-0,440-49 лет50-5960-6970-79Возрастные группымужчиныженщиныРисунок 77 - Дисперсионный анализ зарегистрированных острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов с артериальной гипертензией разных возрастных групп сучетом пола (возрастные группы F=2,55; р=0,05).1,81,6ИБС: прогрессирующая стенокардия1,41,21,00,8мужчины0,60,4женщины0,20,0-0,2-0,4-0,6-0,840-4950-5960-6970-79Vs_grмужичиныженщиныРРисунок 78 - Дисперсионный анализ зарегистрированных эпизодов прогрессирующейстенокардии у пациентов с артериальной гипертензией разных возрастных групп с учетомпола («Возрастные группы» F=3,59; p=0,01).1900,70,60,5Инфаркт миокарда0,40,30,20,1мужчиныженщины0,0-0,1-0,2-0,3-0,440-4950-5960-6970-79Возрастные группымужчиныженщиныРисунок 79 - Дисперсионный анализ зарегистрированных случаев острого инфарктамиокарда у пациентов с артериальной гипертензией разных возрастных групп с учетом пола(пол F=4,01; p=0,04).Нефатальные сердечно-сосудистые осложнения1,00,80,60,40,2мужчиныженщины0,0-0,2-0,440-4950-5960-6970-79Возрастная группамужчиныженщиныРисунок 80 - Дисперсионный анализ зарегистрированных эпизодов нефатальных острых нарушений мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда у пациентов с артериальной гипертензией разных возрастных групп с учетом пола («Пол» F=6,40; р=0,01).191Фатальные сердечно-сосудистые осложнения2,52,01,51,00,5мужчиныженщины0,0-0,540-4950-5960-6970-79Возрастные группымужчиныженщиныРисунок 81 - Дисперсионный анализ зарегистрированных эпизодов фатальных острыхнарушений мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда у пациентов с артериальной гипертензией разных возрастных групп с учетом пола («Возрастные группы» F=5,35,р=0,001; «Пол» F=17,6; "p<0,001", комбинация факторов F=5,8 и "p<0,001").Одним из клинических проявлений патологических ортостатических реакций является клиническая симптоматика, отражающая изменение системногокровотока.Для оценки прогнозирования появления и прогрессирования тяжести основных гериатрических синдромов было проведено изучение влияния клинических проявлений и динамики показателей гемодинамики, электрокардиограммы, транскраниального допплерографического мониторирования на развитиеразличных сердечно-сосудистых осложнений с учетом возраста и пола.У пациентов с артериальной гипертензией был проведен дисперсионныйанализ по оценке роли наличия головокружений, как клинического проявлениясиндрома ортостатической гипотензии (СОГ), возможной причины падений иразвития осложнений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
