Диссертация (1174199), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Клинические симптомы АВ включают в себя отек игиперемию шейки матки, влагалища и/или вульвы, появление желтоватых(гноевидных) выделений из половых путей, увеличение рН вагинальной среды свыше 4,5. К лабораторным критериям АВ, которые регистрируют примикроскопии нативных препаратов («золотой стандарт» диагностики), относят преобладание кокковой микрофлоры на фоне полного отсутствия лактоморфотипов, появление парабазальных клеток в мазке, обнаружение «токсических» лейкоцитов [148,151]. В сравнительных исследованиях, направлен37ных на изучение локального иммунного статуса при БВ и АВ, было установлено,чтоконцентрацияпровоспалительныхцитокиноввцервико-вагинальной жидкости отличалась.
Так, уровни IL-1β повышались в обоихслучаях, но особенно значительно - (в 8 раз) при АВ. Уровень IL-6, которыйотносится к хемоаттрактантам и непосредственно участвует в развитии родовой деятельности через активацию синтеза простагландинов [374], при БВоставался неизменным по сравнению с женщинами с нормальной микрофлорой, АВ сопровождался 5-кратным ростом локальной концентрации IL-6.Аналогичные изменения при АВ касались динамики IL-8, который считается«предиктором» начала родовой деятельности [158]. Стандартные схемы лечения АВ не разработаны, и, по данным литературы, при АВ назначается антибактериальная терапия в соответствии с результатами исследования на антибиотикочувствительность выделенных бактерий [304].Кроме эндогенных носителей ЛПС, вагинальный биотоп может бытьконтаминированэкзогеннымиГр-микроорганизмами,вчастности,C.trachomatis [37] - возбудителем наиболее распространённой в мире бактериальной хламидийной инфекции (ХИ), передаваемой половым путем(ИППП) [87,292].
По некоторым данным, БВ является фактором, повышающим восприимчивость женского организма к развитию ИППП, в том числе кХИ [106]. C.trachomatis относится к Гр- облигатным внутриклеточным бактериям с уникальным жизненным циклом: с внеклеточной фазой существования (высокоинфекционной) в форме элементарного тельца, функция которого - прикрепление к цилиндрическому эпителию и эндоцитоз, и внутриклеточной (неинфекционной) фазой в форме ретикулярного тельца, ответственного за размножение вида [37].
При воздействии определенных стрессовыхфакторов (например, применение пенициллинов или IFN-γ) ретикулярныетельца превращаются в «абберантные тельца», под которыми понимают особые неинфекционные, но жизнеспособные формы (с определенным уровнемметаболической активности) существования указанных бактерий, ассоциированных с персистентным течением ХИ [135]. В других исследованиях было38показано, что ЛПС клеточной стенки C. trachomatis обладает меньшей способностью к стимуляции синтеза провоспалительных цитокинов по сравнению с ЛПС E.
coli, тем самым, обеспечивая себе длительную персистенцию вмакроорганизме, и, обусловливая хронизацию процесса [254]. Наряду с ЛПСважнейшим фактором патогенности C. trachomatis считают входящий в состав бактериальной клетки белок теплового шока с молекулярной массой 60кДА, с которым связывают активацию апоптозов в клетках трофобласта[129]. Клинически ХИ характеризуется бессимптомным течением в 70-90%, востальных случаях заболеваний манифестирует в виде цервицита.
ЛечениеХИ при беременности и вне ее включает назначение макролидов (джозамицин, азитромицин) в качестве препаратов первой линии [87,292].Провоспалительные цитокиновые каскады, усиление синтеза простагландинов, активация апоптозов при эндогенных инфекциях органов репродуктивной системы и ХИ гипотетически могут быть следствием высокой локальной концентрации ЛПС, избыточное накопление которых сопровождаетувеличение клеточного пула Гр- бактерий в цервико-вагинальном биотопе,что, безусловно, в свете новых открытий в области микробиологии, иммунологии и молекулярной генетики нуждается в подтверждении.1.6. Кишечная микробиота в патогенезе поздних акушерских осложненийРазвитие воспалительных заболеваний, этиологически связанных с индигенной микробиотой, достаточно часто происходит в биотопах с наибольшей концентрацией микроорганизмов, в первую очередь, в кишечнике. Болеетого, дистальные отделы кишечника считаются локусами относительногостаза, где в условиях медленного транзита содержимого происходит удлинение времени его контакта со слизистой оболочкой [9].
Несмотря на очевидную значимость кишечной микробиоты, выполняющую роль «биохимической лаборатории», в поддержании гестационного процесса, число проведенных исследований, посвященных данной проблеме крайне незначительно.39Гестационныеперестройкиматеринскогоорганизмасопровождаютсяуменьшением моторики (перистальтики) кишечника, снижением тонусагладкой мускулатуры кишечной стенки, вследствие воздействия прогестерона и его метаболитов, что еще больше увеличивает длительность «экспозиции» кишечного содержимого в терминальных отделах толстой кишки.
Кишечный стаз усугубляет прогестерон-ассоциированные гипотонические изменения гладкой мускулатуры желчевыводящих путей, нарушающие полноценное опорожнение и выделение желчи, и, в ряде случаев, клинически манифестирует констипацией беременных [26,73,163]. В этой связи, в слизистой кишечника, находящейся в постоянном контакте с УПМ, развиваетсяслабо-выраженная воспалительная реакция.
Нарастающие трофические иэнергетические потребности растущего плода лежат в основе физиологических изменений состава кишечной микробиоты, которые при беременностиво многом аналогичны сдвигам, характерным для метаболического синдромаи инсулинорезистентности. Известно, что выраженная системная воспалительная реакция, обусловленная трансформацией кишечной микробиоты приожирении или СД, сопровождается гемоциркуляцией ЛПС, провоспалительных цитокинов и носит название «метаболической эндотоксемии».
Показано,что избыточное поступление жирных кислот алиментарным путем усиливаетэкспрессию TLR в кишечном эпителии, что облегчает их взаимодействие сЛПС и приводит к формированию инсулинорезистентности [265]. «Метаболическая эндотоксемия» в период гестации через цепочку патобиохимических реакций способствует формированию ГСД, АГ, перенашиванию беременности, врожденным аномалиям, СЗРП или крупному плоду [269].Таким образом, смещение баланса в кишечном микробиоценозе в сторону повышения уровня Гр- бактерий, усиление транслокации ЛПС на фонеповышенной проницаемости кишечного эпителия, кишечного стаза, можетинициировать каскад системных воспалительных реакций, участвующих вформировании инфекционно-ассоциированных акушерских осложнений.401.7.
Значение бактериальных инфекций в патофизиологии «большихакушерских синдромов»Ведущая роль инфекции в генезе «больших акушерских синдромов»подтверждается результатами множества экспериментов in vitro, опытов сучастием лабораторных животных, клинических исследований, систематических обзоров и мета-анализов [26,240,295,304]. Термин «большие акушерские синдромы» обозначает осложнения беременности, для которых характерны: 1) полиэтиологичность; 2) продолжительный период доклиническогоразвития заболевания; 3) частое вовлечение плода; 4) клинические проявления, основу которых составляют преимущественно адаптивные реакции(например, ПР рассматриваются, как защитная реакция материнского организма от инфицированных тканей плода и его оболочек); а также 5) развитиеосложнений выстраивается на взаимодействии генетических и средовых факторов [385]. Вероятно, сходство патофизиологических механизмов ПР, ПЭ,СЗРП связано с наличием универсальных молекулярных соединений, участвующих в развитии основных инфекционно-ассоциированных гестационныхосложнений.
Не исключено, что «медиаторный каскад», являющийся ключевым звеном патогенеза большинства акушерских осложнений, может бытьследствием массивной системной эндотоксинемии, с которой в последниегоды связывают развитие широкого спектра инфекционных и неинфекционных заболеваний [8,10,11,16,45,76,77,78,202,257].В зависимости от сроков гестации воздействие бактериальных патогенов может приводить к развитию различных клинических синдромов. Еслимишенью «инфекционной атаки» в первой половине беременности выступаетхорион (плацента), то впоследствии может развиться комплекс нарушений,условно обозначаемый в зарубежной литературе «ишемической болезньюплаценты» [293,399], объединяющий синдромы ПЭ, СЗРП, ПР и ПОНРП.Последствия бактериальной инвазии во второй половине беременности связывают с усиленным воспалительным ответом материнского организма наинфекционные патогены, что может приводить к развитию ПР, ПЭ.411.7.1.
Преждевременные родыПреждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 недели, начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле. ПР являются ведущей причиной неонатальной заболеваемости и смертности и занимают одну из основных позиций в структуре причин детской смертности в возрасте до 5 лет[286]. По данным ВОЗ, в соответствии со статистическими отчетами 184стран, показатели ПР варьируют от 5% до 18% от числа рожденных детей,при этом средняя частота ПР во всем мире составляет 9,6% [13]. Критериирегистрации живорождения в РФ изменили с 2012 г. с момента учета детей смассой тела 500 г и более, родившихся в сроке более 22 недель, что, безусловно, несколько негативно отразилось на динамике ПР в нашей стране.Так, если в 2008 г. частота ПР составила 3,6% от общего числа родов, в 2009г.
— 4,1%, в 2010 г. — 3,8%, в 2011 г. — 3,9%, то в 2012 г. раньше 37 недельродились уже 4,3% детей [13,61,75]. По данным на сентябрь 2016 г., за период 2015 г. в РФ «угрозу прерывания беременности» регистрировали в 19%случаев от закончивших беременность, «угрозу ПР» - в 13% случаев [43].В соответствии со сроком гестационного периода ПР делятся на оченьранние (22-27 недель 6 дней включительно); ранние ПР (28-30 недель 6дней), собственно ПР (31-33 недели 6 дней) и поздние ПР (34-36 недель 6дней). Кроме представленной классификации, ПР дифференцируют в зависимости от причин их развития.
Показано, что 50% ПР являются спонтанными с интактными плодными оболочками, в 20% ПР развиваются вследствиеПРПО, а в 30% ПР представляют собой роды с помощью кесарева сеченияили индуцированные через естественные родовые пути, показанием для которых являются угрожающие жизни состояния со стороны матери и/или плода (при тяжелой ПЭ, СЗРП, ПОНРП и других) [124,240,285,341,385].В литературе условно различают модифицируемые (поддающиеся коррекции) и не модифицируемые (не поддающиеся коррекции) факторы рискаразвития ПР. Последние включают в себя ПР в анамнезе, этническую при42надлежность (негроидная группа), возраст менее 18 и старше 40 лет, низкийИМТ, невысокий социально-экономический статус, рубцовые изменения илианомалии шейки матки, пороки развития матки, преждевременную дилатацию шейки матки (≥ 2см) или сглаживание (≥ 80%), многоплодную беременность, многоводие и другие.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
