Диссертация (1174199), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В период активации родовой деятельности, происходит трансформация изоформы прогестероновых рецепторов PR-B в неактивные PR-A,что блокирует свойство прогестерона поддерживать миометрий в состояниирасслабления. Одним из активаторов начала родовой деятельности являетсяплацентарный кортикотропин-рилизинг гормон (CRH), нейропептид, преимущественно гипоталамического происхождения, продуцируемый такжетканями плаценты, концентрация которого экспоненциально возрастает помере увеличения гестационного срока. Поскольку его накопление коррелирует со сроком беременности, сделано предположение, что с CRH функционирует, как «плацентарные часы» и отвечает за регулирование продолжительности гестации.
Простагландины, эстрогены, прогестерон, провоспалительные цитокины способствуют подготовке родовых путей к родам и обеспечивают «созревание» шейки матки. Укорочение и размягчение шейки маткисвязывают с ремоделированием внеклеточного матрикса тканей за счет снижения содержания коллагена, повышения его растворимости. Несмотря нато, что конкретные механизмы, участвующие в разрыве плодных оболочекокончательно не установлены, показано, что ключевую роль в этом процессе47играют ММР, представляющие собой большое семейство цинк-зависимыхферментов, к которым относят ММР-1 (интерстициальную коллагеназу),ММР-8 (нейтрофильную коллагеназу), ММР-9 (желатиназу-B), а также эластазы нейтрофилов [193,295,341]. При патологическом «сценарии» синтез иактивация ММР обеспечивается инфекционными агентами: бактерии секретируют коллагеназы, а бактериальные фрагменты (ЛПС) индуцируют производство MMP через продукцию цитокинов IL-1 и TNF-α [205,262,354].В поиске оптимальных стратегических подходов к терапии ПР большаячасть исследований сосредоточена на разработке и внедрении в клиническуюпрактику фармакологических средств, подавляющих сократительную активность матки, т.е.
токолитиков [48,193,341]. Тем не менее, после несколькихдесятилетий исследований в обозначенном направлении не удалось найтиубедительных доказательств того, что подавление маточных сокращенийснижает частоту ПР, хотя указанные вмешательства способны обеспечитькраткосрочное пролонгирование беременности для проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденного и транспортировкуроженицы в специализированные акушерские стационары. Установлено, чтопри развитии бактериально-индуцированных ПР среди женщин с признакамимикробной инвазии в амнион, резистентность к стандартной токолитическойтерапии достигает 62%, в то время, как отсутствие эффекта от проведениялечебных мероприятий, направленных на пролонгирование гестации, приусловии «стерильных» околоплодных вод, регистрируют лишь в 13% случаев[193].
В настоящее время на животных проводят тестирование альтернативных терапевтических препаратов, предотвращающих развитие ПР, основанных на антагонистических эффектах по отношению к TLR. Так, при использовании модели ПР с внутривенной инфузией мышам Гр- F.nucleatum, введение антагонистов TLR4 приводило к подавлению воспалительной реакции,снижению частоты ПР, но не влияло на уровень бактериальной колонизацииплаценты [91].48Итак, целый ряд исследований последних лет подтверждает участиеЛПС в патогенезе ПР. Однако установить, принадлежит ли ЛПС роль триггера ПР или же значение рассматриваемых гетерополимеров ограничено поддержанием патологического процесса, пока крайне затруднительно.1.7.2. ПреэклампсияСамым грозным, и, к сожалению, наименее изученным осложнениемгестации считают ПЭ, которая регистрируется у 2-8% беременных.
ПЭ представляет собой одну из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [14,32,60,160,305]. Развитие ПЭ возможно исключительно во время беременности или в раннем послеродовом периоде[277]. Как правило, ПЭ проявляется впервые возникшей АГ с подъемомуровня ДАД свыше 90 мм.рт.ст. или САД более 140 мм.рт.ст., зафиксированной дважды за 4 (по некоторым данным 6 часов [331]) часа, и выраженнойпротеинурией (≥300 мг белка в суточной порции мочи, собранной за 24 ч)после 20 недель беременности, ПЭ без своевременной коррекции (или родоразрешения) приводит к полиорганной недостаточности [32,268].
ТяжелаяПЭ характеризуется повышением САД свыше 160 мм.рт.ст. или ДАД свыше110 мм.рт.ст.; протеинурией свыше 5 г белка в суточной моче (24 часа); появлением неврологических нарушений; отеком легких; печеночной дисфункцией; нарушением функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровнякреатинина); тромбоцитопенией (<100х106/л); ПОНРП, СЗРП или маловодием [32,309,331].
В эпидемиологическом отношении в развитых странах отмечается некоторое снижение общей заболеваемости ПЭ, но стабильно высокойчастотой (тенденцией к повышению) ее тяжелых форм [302]. По даннымФГБУ «ЦНИИОИЗ» МЗ [43] (рис. 1) аналогичные тенденции регистрируютсяв РФ. Учитывая отсутствие в РФ до 2013 года строгих предписаний к обязательному использованию международных терминов, характеризующих гипертензивные расстройства во время гестации, представленные данные могутне в полной мере отражать реальную картину.
Статистические данные за2015 г., представленные в соответствии с общепринятой номенклатурой,49продемонстрировали, что ПЭ средней тяжести встречалась в 1,82%, тяжелаяПЭ - в 0,28% случаев, а эклампсия – в 0,18% от числа завершивших беременность. Несмотря на положительную динамику относительных показателей, вабсолютном выражении представленные результаты указывают на весьмазначимый масштаб рассматриваемой проблемы.25 22,321,5201520 1917,818,117,416,715,914,61052,092,261,891,551,451,441,491,57 1,5 1,62Отеки, протеинурия,гипертензивныерасстройстваиз них преэклампсия,эклампсия0Рис. 1. Динамика частоты встречаемости осложнений гестационного периода, связанных с отеками, протеинурией, гипертензивными расстройствами, вРФ за период 2005-2014 гг. По оси абсцисс – период наблюдения, год; по осиординат – доля женщин с отеками, протеинурией, гипертензивными расстройствами, в % от общего числа закончивших беременность.Опасность ПЭ в период гестации сопряжена с рядом серьезных последствий для матери и плода, таких как ПОНРП (1-4% от всех случаев ПЭ), маловодие, СЗРП (12-30% от всех случаев), а также ПР (от 15 до 20%) [261].ПЭ – мультифакторное заболевание, к основным факторам риска возникновения которого относят следующие (табл.
2). Дополнительно к основным указывают на роль отцовского фактора в развитии ПЭ, под которымподразумевают смену полового партнера во время гестации или длительноеиспользование барьерных методов контрацепции в период, предшествующийзачатию, что исключает «знакомство» иммунной системы будущей матери сотцовскими антигенами до наступления беременности [159]. Парадоксаль50ным считается тот факт, что курение в период гестации признается фактором, снижающим риск ПЭ [131,159].Факторы риска преэклампсии [170]Фактор рискаТаблица 2Относительный риск (95% ДИ)Антифосфолипидный синдром9,72 (4,34-21,75)ПЭ в анамнезе7,19 (5,85-8,83)Инсулинозависимый СД3,56 (2,54-4,99)Многоплодная беременность2,93 (2,04-4,21)Первородящая2,91 (1,28-6,61)ПЭ в семейном анамнезе2,90 (1,70-4,93)Ожирение2,47 (1,66-3,67)Возраст> 40 лет1,96 (1,34-2,87)Существующая до беременности АГ1,38 (1,01-1,87)Несмотря на интенсивное развитие медицинской науки, ПЭ считается «болезнью гипотез», среди которых не теряют актуальности теориигенетической предрасположенности, плацентарной ишемии, оксидативногостресса, эндотелиальной дисфункции, иммунологической дезадаптации, кортико-висцеральная, аутоиммунная, связанная с дефектами системы гемостазаи, наконец, теория, патогенетически объединяющая практически все вышеперечисленные, инфекционно-воспалительная, основу которой составляютпредставления о ПЭ, как о ССВО.
Наличие «воспалительной составляющей»в развитии ПЭ подтверждается разнообразными лабораторными сдвигами,указывающими на смещение гомеостаза в женском организме в сторону развития выраженной воспалительной реакции, включающей лейкоцитоз, активацию тромбоцитов и факторов системы комплемента, увеличение концентрации СРБ и других маркеров воспаления [133,140,150,227,338,393].Приоритетная роль плаценты в патогенезе ПЭ подтверждается как минимум двумя фактами, во-первых, после ее отторжения (или удаления) веськлинико-лабораторный симптомокомплекс, характерный для ПЭ, регрессирует в кратчайшие сроки, во-вторых, риск развития ПЭ растет по мере увеличения массы плаценты, например, при многоплодной беременности.51В настоящее время некоторыми авторами принято различать два варианта ПЭ: «ранний» и «поздний», проявляющиеся, соответственно, до и после34 недели гестации.
«Ранняя» ПЭ, манифестирующая с 20 по 34 неделю, характеризуется злокачественным течением и менее благоприятным прогнозом[170,328]. Показано, что при хронической АГ, молодой возраст матери ассоциируются с высоким риском развития «раннего» варианта ПЭ, в то время,как формирование «позднего» варианта синдрома связано с избыточным весом, СД и чаще возникает у первородящих. По сравнению с женщинами безПЭ, риск СЗРП при раннем начале ПЭ увеличивается 7-кратно, при позднем– не более, чем в 3 раза [252]. Анализ исходов беременностей, показал, чтораспространенность ПЭ составляет 3,1% от общего числа завершивших беременность, раннее и позднее начало ПЭ регистрируют в 0,4% и 2,7% случаев, соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
