Диссертация (1174199), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Дизайн (программа) исследованияНа рис.3 схематично представлена программа исследования.Материалы исследованияОбъектом настоящего исследования явились 1027 женщин фертильного возраста. Исследование проведено в четыре этапа, первые два из которыхбыли реализованы в период с 2009 г. по 2011 г., последующие - с 2008 г. по2015 г.
Все беременные, включенные в исследование, находились под динамическим наблюдением врача-акушера-гинеколога в женской консультациии обследованы в соответствии с приказом МЗ РФ 01.11.2012г. №572н «Обутверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушер71ство и гинекология» (за исключением использования ВРТ)». В исследованиевключали после подписания добровольного информированного согласия.Первый этап исследования провели на базе МБУЗ КРД № 4 ГО и женской консультации ГБУЗ РБ ГКБ № 21 ГО г. Уфа.
В соответствии с поставленной задачей – рассчитать и провести сравнительную оценку рисковосложненного течения второй половины гестации при воздействии инфекционных и других медико-социальных факторов, провели анкетирование 554беременных во 2-3 триместрах с применением стандартного алгоритма сбораанамнестических данных. В зависимости от дальнейшего течения и исходабеременности, пациенток разбивали на две группы сравнения. Основнуюгруппу составили 404 женщины, госпитализированные во второй половинегестации в родильный дом с различными акушерскими осложнениями.Критерии включения в основную группу на первом этапе исследования:1. возраст >17 лет и < 45 лет;2.
одноплодная беременность;3. подтвержденный диагноз одного или нескольких следующих акушерскихсиндромов: угрожающие ПР; ПЭ; СЗРП.Критерии исключения из исследования на первом этапе:1. беременность, наступившая с использованием ВРТ;2. тяжелые пороки развития плода;3. злокачественные и другие тяжелые экстрагенитальные заболевания (в томчисле ожирение, аутоиммунные заболевания, СД; любая форма АГ), способные повлиять на проведение исследования и интерпретацию его результатов;4. ВИЧ-инфекция, сифилис, инфекционные гепатиты;5. психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания и зависимость от других химических соединений.Контрольную группу составили 150 женщин с физиологическим течением беременности, которые не нуждались (и не находились) на стационарном лечении в роддоме с 22 по 37 неделю гестации и завершили беременность в срок (> 37 недель) рождением здорового доношенного ребенка.72На втором этапе провели углубленное комплексное клиниколабораторное обследование 202 (из 554 участвующих в исследовании) беременных, из которых 142 пациентки принадлежали к основной группе (с патологическим течением второй половины гестации, средний срок беременности- 30,5±3,7 неделя), а 60 пациенток с физиологической беременностью относились к контрольной группе (средний срок гестации - 30,4±2,2 недели).
Сцелью уточнения значения системной эндотоксинемии при физиологическойгестации сформировали группу сравнения из 44 здоровых небеременныхженщин фертильного возраста. Во избежание влияния отдельных факторовна результаты исследования из сравниваемых групп исключили женщин ссердечно-сосудистыми заболеваниями (АГ) и ожирением (ИМТ>30 кг/м2).Для установления роли Гр- бактерий и ЛПС в патогенезе конкретныхосложнений гестации, 142 беременных основной группы разделили на 3 клинические группы в зависимости от ведущего акушерского синдрома:1.
Первую (I) клиническую группу сформировали из 40 беременных с угрожающими ПР с неповрежденными плодными оболочками со средним срокомгестации 29,3±4,4 недель. Критериями включения явились регулярные (неменее 4 за 20 мин) схватки в сроке 22-36 недели 6 дней гестации, укорочениедлины шейки матки менее 25 мм (по данным УЗИ трансвагинальным датчиком) и/или динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание), открытие маточного зева менее 30 мм, наличие интактных плодныхоболочек. В зависимости от периода развития ПР (до или после 34 недели),40 обследуемых I клинической группы разделили на 2 подгруппы, первую (I)сформировали из 20 беременных со сроком гестации 26,3±1,1 недель, вторую(II) подгруппу - 20 женщин со сроком 35,2±0,35 недель.2.
Вторая (II) клиническая группа включила 74 беременных с ПЭ со срокомгестации от 22 до 36 недель (в среднем – 29,6±3,3 недель). Диагноз ПЭ устанавливали при возникновении АГ (САД≥140 мм рт. ст. или ДАД≥90 мм рт.ст.) в сочетании с протеинурией ≥0,3 г/л белка в 24-часовой пробе мочи. Диагноз «тяжелая ПЭ» верифицировали при обнаружении следующих симпто73мов: АГ (САД > 160 мм рт. ст. или ДАД ≥110 мм рт.
ст.) при 2-кратном измерении с интервалом в 4-6 часов; протеинурия ≥5,0 г/л в 24 часовой пробе мочи или ≥3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов; неврологических симптомов, болей в эпигастрии; нарушении функции печени (повышение АЛТ, АСТ); тромбоцитопении (< 100х106/л); СЗРП.В зависимости от сроков появления первых симптомов ПЭ, сформировали две подгруппы II клинической группы: первая (I) включила 44 беременных со средним гестационным сроком 28,5±2,5 недель («ранний» клинический вариант ПЭ), вторая (II) подгруппа – 30 женщин со средним сроком беременности 34,8±0,92 недель («поздний» клинический вариант ПЭ).3. Третью (III) клиническую группу составили 28 пациенток с СЗРП со средним сроком гестации 31,4±3,4 неделя.
К основным фетометрическим показателям, используемым для верификации диагноза СЗРП, относили бипариетальный размер и окружность головки, длину плечевой и бедренной костей,средний диаметр и окружность живота плода. Диагноз СЗРП устанавливалина основании результатов эхографической оценки параметров фетометрииниже 10-го перцентиля или более чем на 2 стандартных отклонения нижесреднего значения, рассчитанных для каждого гестационного срока. В IIIклиническую группу вошли 17 беременных с отставанием фетометрическихпараметров на 2 недели (СЗРП I ст.); 7 пациенток - на 3-4 недели (СЗРП IIст.) и 4 женщины - более чем на 4 недели (СЗРП III ст.).Проводили регистрацию общих сведений о беременной, данныханамнеза, характера течения первой половины беременности (осложнений исопутствующую патологию), жалоб, данных объективного и вагинальногоосмотра в момент госпитализации, результатов клинико-лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования в динамике гестации.Всем беременным провели рутинные лабораторные тесты: клинический и биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин,общий билирубин, АЛТ, ACT, глюкоза, общий холестерин), коагулограмму(растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), активированное ча74стичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, определение протромбиновоговремени(ПТВ)),определение группкровиирезус-принадлежности, IgM, IgG к вирусу краснухи, токсоплазме, T.pallidum, ВИЧ1 и ВИЧ-2, HBsAg, IgM, IgG к антигенам вирусного гепатита В и С в крови.Для оценки интенсивности воспалительного процесса и тяжести интоксикации производили расчет соотношения различных типов лейкоцитарныхклеток – лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) [44]:ЛИИ = ПК + миел.
+ ю. + п. + с.*л. + м. + э. +б.*Аббревиатуры: ПК – плазматические клетки, миел. – миелоциты, ю. – юные, п.– палочкоядерные, с. – сегментоядерные, л. – лимфоциты, м. – моноциты, э. – эозинофилы,б. – базофилы.Функцию почек контролировали посредством исследования общегоанализа мочи, а во второй клинической группе (с ПЭ) - дополнительным исследованием мочи по Зимницкому.Для изучения состояния вагинальной микробиоты проводили микроскопическую оценку отделяемого женских половых органов, микробиологическое исследование цервико-вагинального отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, и чувствительность к антибиотикам. Для исключения ХИ исследовали соскоб эпителия, полученный из цервикального канала, с помощью ПЦР на наличие ДНК C.trachomatis.Состояние плацентарного комплекса определяли по данным ультразвуковой допплерографии (с 25 недели), кардиотокографии (с 32-33 недели).Специальные лабораторные исследования включали определениеуровня общих IgM, IgA и IgG, цитокинов (TNF-α; IL-1β; IL-2; IL-4; IL-6; IL-8;IL-10; IFN-γ) и СРБ.
Оценку уровня эндотоксинемии проводили по концентрации ЛПС в плазме крови, степени активации «антиэндотоксиновых» факторов неадаптивного и адаптивного иммунитета - по содержанию LBP,sCD14, BPI и IgG к core-региону ЛПС. Оценку трех лабораторных показателей эндотоксинемии (ЛПС, LBP, и IgG к core-региону ЛПС) осуществляли в75динамике в трех «временных срезах»: при поступлении на стационарное лечение, на 2-3 и 4-5 сутки от начала проведения лечебных мероприятий.На третьем этапе в соответствии с поставленной задачей - провестисравнительную оценку состояния влагалищной микробиоты и распространенности инфекций нижних отделов репродуктивной системы, этиологически связанных с Гр- бактериями, среди женщин с патологическим и физиологическим течением второй половины гестации с применением ПЦР в реальном времени, провели инфекционный скрининг 300 беременных.
Все беременные, включенные в исследование на данном этапе, находились под динамическим наблюдением в женской консультации и прошли предусмотренноеприказом МЗ РФ 01.11.2012г. №572н комплексное клинико-лабораторное обследование. Основную группу сформировали 118 женщин, которые находились на стационарном лечении в отделениях патологии беременных в родильных домах №1, №10, №24 г. Москвы с поздними акушерскими осложнениями. На третьем этапе набор пациентов в основную группу осуществлялисогласно критериям, аналогичным для первого этапа исследования. Дополнительным критерием исключения из основной группы явилась антибиотикотерапия в последние три недели, предшествующие обследованию.Контрольную группу сформировали ретроспективно из 182 женщин сфизиологическим течением гестации, среди которых не были зарегистрированы случаи акушерских осложнений, а беременность завершилась нормальными родами (рождением в срок доношенных детей без патологии раннегонеонатального периода).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
