Диссертация (1174198), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Припоискекритериевруководствовалисьдлядифференциальнойглавнымпринципом–диагностикидоступностьюмывыявлениясравниваемых признаков. Данное обстоятельство должно определятьвозможностьпримененияинформационныхсистемданныхширокимкритериевкругомврачейипланируемыхимедицинскихспециалистов (врачи скорой помощи, врачи общего профиля и терапевты,неврологи, нейрохирурги, инфекционисты, фтизиатры и др.).
При этомразделяли критерии для этапа скорой медицинской помощи (толькоклинические симптомы) и для приёмных отделений (клинические симптомы,167включая их динамику, и результаты лабораторных и инструментальныхметодов исследования). В соответствии с этими требованиями оптимальнымявлялся экспертный способ определения перечня критериев.В рамках определенных цели и задач работы, было сформировано четыреположения, которые были впоследствии вынесены на защиту:1.
Выделенные клинические, лабораторные и инструментальные симптомыи признаки изученных патологических состояний адекватно характеризуютсоответствующееклиническоесостояние,обеспечиваянадёжностьдиагностическойзначимостидифференциальной диагностики.2. Предлагаемыйспособопределениякритерия, включающий сочетание экспертного и математического методов,позволяет обеспечить разработку эффективных СППВР.3. На основе разработанных решающих правил, включающих как самипризнаки, так и их значимость, разработаны эффективные СППВР длядифференциальнойдиагностикиочаговогоидиффузногопораженияголовного мозга, на примере травматического, токсического поражения,церебрального инсульта и менингоэнцефалитов.4. Разработанные СППВР имеют высокую диагностическую эффективность,что определяется достаточной специфичностью, чувствительностью и долейистинных результатовРазработка клинических критериев дифференциальнойдиагностикиБыл проведён анализ частоты и специфичности выделенных иформализованныхклинических,лабораторныхиинструментальныхпризнаков острых нарушений мозгового кровообращения, черепно-мозговойтравмы, инфекционных и интоксикационных поражений центральнойнервной системы, включение которых позволяло адекватно характеризовать168соответствующее клиническое состояние, обеспечивая результативностьдифференциальной диагностики.
Эти критерии были выделены присплошном анализе 726 случаев.С учетом данных, изложенных в главе 1, принимая во вниманиепреимущества и недостатки существующих информационных систем,имеющиесяресурсы,необходимостьоперативнойоптимизациидиагностического процесса, предпочтение было отдано гибридным СППВР,базирующимся на экспертных знаниях и статистических данных.Используемыйвработеалгоритмработыспризнаковымпространством предполагал:1.Первичное определение перечня критериев для изучения предметнойобласти. Данный перечень сформирован экспертным методом и положен воснову карты изучения случая.2.Поиск статистически значимых критериев из числа предполагаемых напредыдущем этапе.3.Экспертнаяработаспризнаковымпространствомподвумнаправлениям:3.1.
исключение неоднозначно интерпретируемых или оцениваемыхкритериев, по итогам анкетирования пользователей3.2. формирование сложных критериев, содержащих более одного изисследуемых признаков, на основе объединяющего или исключающегоправила4.Оценка достоверности актуализированных критериев, формированиеитоговой таблицы.Разработка решающего алгоритма информационных систем, с учетомпоставленных задач и имеющихся ресурсов, предполагает обоснованиеопределения удельного веса каждого из полученных критериев.Перспективным, на наш взгляд, является соответствие значимостипризнака его относительной частоте в выборке.
Тогда значимость169выявленных у пациента признаков по каждой нозологии определяется каксумма относительных частот имеющихся критериев, отнесенная к суммеотносительных частот всех возможных признаков данной нозологии. Приэтом,вероятностьпатологическогосостояния,рассчитываемаяинформационной системой, определяется исходя из того, что сумма значенийотносительных частот всех возможных критериев по каждой нозологиипринимается за 99%.Для реализации данного решающего алгоритма, после определенияперечнякритериевдифференциальнойдиагностикипокаждойнозологической единице, с учетом статистического и экспертного подходов,была определена относительная частота критерия в выборке.Следует отметить, что среди предложенных критериев отсутствуютанамнестические данные.
Исключение анамнестических данных быловыполнено целенаправленно для возможности использования даннойинформационнойсистемывнаиболеесложныхдифференциально-диагностических случаях – при отсутствии анамнестических данных, у детейи на догоспитальном этапе.Основные критерии дифференциального диагноза ОНМК итравматического поражения головного мозга у детейДифференциальный диагноз ОНМК и ТРПГМ является одним изнаиболее сложных разделов в клинической неврологии и нейрохирургии.Так, по данным клиник Тюмени число случаев изменения диагноза с ОНМКна определенный вид ТРПГМ составило 39% (табл. 1). Обратные ситуации,когда пациентам с ОНМК на этапе приемного покоя была диагностированаТРПГМ, возникали в 10,8% (табл. 1). Полученные нами результаты в целомсовпадали с исследованиями Nor AM. и соавт.
(Nor AM, 2005) и Brandler ES исоавт. (Brandler ES, 2015), в которых, было показано, что частота170правильного диагноза инсульта на этапе скорой медицинской помощисоставляет 55,9-62,0%.Расхождения в диагнозах в первую очередь были связаны с отсутствиемточныханамнестическихданных,измененийприпроведениинейровизуализации и с особенностями клинической картины.
Важностьотсутствия изменений на КТ/МРТ для затруднения диагностики в первыечасы или сутки после умеренной или тяжелой ТРПГМ было также отмеченов исследовании Rundhaug NP. и соавт. (Rundhaug NP, 2015). Одновременноеналичие алкогольного опьянения или других интоксикаций дополнительноосложняло диагностику.Данное направление дифференциальной диагностики изучалось в ходедиссертационного исследования на соискание ученой степени кандидатамедицинскихнаукдифференциальные(А.Г.Немков,критериии2008),созданакогдаСППВРбылиразработаны(свидетельствообофициальной регистрации программ для ЭВМ №2007611047 от 22.01.2007)дифференциальной диагностики травматического поражения головногомозга и ОНМК у взрослых пациентов в остром периоде.
Учитывая, чторассматриваемая выше информационная система базируется на критериях,разработанных для взрослых пациентов (среди лиц с ОНМК отсутствуютпациенты детского возраста), ее практическое применение у детей оказалосьнерезультативным, доля ошибочных заключений составила более 25%. Всвязи с вышеизложенным, для системного решения проблемы ургентнойдифференциальной диагностики травматического поражения головногомозга, необходимо рассмотрение в качестве отдельного направлениядифференциацию травматического поражения головного мозга и ОНМК удетей.
Практическое осуществление дифференциальной диагностики уданной категории пациентов, в ряде случаев оказывалась крайне сложнойзадачей,несмотрянапроведениенейровизуализации.Затруднениядифференциальной диагностики у этой категории пациентов отмечены и в171литературе (А.В. Сулимов, с соавт. 2007; M.T. Mackay с соавт., 2016). JordanLC. и соавт. (Jordan LC, 2011).
В качестве основной причины задержки впостановке диагноза ОНМК у лиц детского возраста были широта исложность дифференциального диагноза, причем задержка в постановкедиагноза происходила не только на этапе скорой медицинской помощи или вприёмном отделении, но и на госпитальном этапе.Необходимо отметить, что следы травмы на голове вследствие падениядетейпопричинегемипареза/гемиплегии,связаннымисОНМКвбольшинстве своем становились критерием установки диагноза ТРПГМ, какна этапе скорой медицинской помощи, так и в приёмном отделении.Одновременно важно отметить, что у больных инсультом падения послеразвития двигательных нарушений могут приводить к дополнительнымтравматическим повреждениям, включая травмы головного мозга (C.K. Fox ссоавт., 2017).Издругихклиническихсимптомовнаиболеезначимымипридифференциальном диагнозе ТРПГМ и ОНМК у детей оказались следующиесимптомы и признаки.Частота поверхностных травм: этот симптом при ушибах головногомозга среди лиц детского возраста отмечен в 79,3% случаев, приишемическом инсульте в 10% случаев, при геморрагическом инсульте – 9%;разность достоверна (z = 3,49; Р = 0,001).
Если объединить множественные исочетанные следы травмы, то в группе с ушибом головного мозга на их долюприходилось 48,1 % (n=58), а у детей с церебральным инсультом данный видповреждений не встречался. Для сравнения приведем данные нашихпредыдущих работ, где данные симптомы сравнивались применительно квзрослым пациентам. Доля лиц со следами травмы среди взрослых пациентовс ушибом головного мозга составила 85,7%, при геморрагическом инсульте16%, ишемическом инсульте 14,4%.
Множественные следы травмы быливыявленыв0,72%случаевлиц172сишемическиминсультом,пригеморрагическом данные виды повреждений не встречались. Сочетанныеследы травмы у взрослых пациентов с ОНМК не встречались. (А.Г. Немков,2008).Существенное внимание уделялось анализу величины артериальногодавленияупациентовсравниваемыхгрупп.Эпизодыартериальнойгипотензии у больных тяжёлой ТРПГМ являются неблагоприятнымпризнаком. По данным НИИСП им. Н.В.
Склифосовского показаноотрицательноевлияниевеличиныидлительностигипотензиинадогоспитальном этапе на прогноз (В.В. Крылов с соавт., 2012). Однако,статистически достоверных различий величины артериального давления упациентов детского возраста с ОНМК и ушибами головного мозгаустановить не удалось. На наш взгляд, это связано с относительнонебольшим диапазоном колебания величины артериального давления упациентов сравниваемых групп, относительно большей динамичностьюданного показателя в процессе лечения, которое осуществляется в тяжелыхслучаях параллельно с диагностическими мероприятиями с этапа оказанияскорой медицинской помощи. В отличие от этого, величина артериальногодавления у взрослых пациентов, по данным предыдущих исследований,являлась одним из главных диагностических критериев.
Так величина АД,превышающая 140 мм.рт.ст., имела место в 100% случаев геморрагическогоинсульта, в 81,3% случаев ишемического инсульта (А.Г. Немков, 2008) и в56% случаев травматического поражения головного мозга.Другой важной клинической особенностью для дифференциацииТРПГМ и ОНМК у детей и включения в алгоритм расчёта оказалось наличиеэмоциональных реакций на заболевание. Среди пациентов с черепномозговойтравмойтакиеэмоциональныереакциикакплач,страх,беспокойство были выявлены в 80,17% случаев (n=97), тогда как в группелиц с геморрагическим инсультом в 7,6% - (полученная разность достоверна173z=9,2; Р=0,0001). Среди лиц с ишемическим инсультом данной симптоматикине было выявлено.При анализе частоты двигательных нарушений установлено, чтоасимметрия мышечной силы среди пациентов с ушибами головного мозгаприсутствовала в 17,4% случаев (n=21), среди лиц с ишемическим инсультомпарезы при поступлении были выявлены в 92,5% (n=37), разность долейдостоверна (z = 8,4; Р = 0,001), среди детей с геморрагическим инсультом,парезы были выявлены в 16 случаях, что составило 72%, разность долейдостоверна (z = 5,1; Р = 0,001).Кроме клинических критериев, в ходе настоящего исследования былапроанализирована диагностическая значимость и возможность включения валгоритм расчёта результатов лабораторно-инструментальной диагностики.Неотложная дифференциальная диагностика церебральных инсультов ичерепно-мозговых травм, особенно при отсутствии точных анамнестическихданных, может быть затруднена отсутствием или неспецифичностью КТизменений, включая КТ перфузию на сверхранней стадии ишемическогоинсульта (Mangla R, 2014).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
