Диссертация (1174198), страница 27
Текст из файла (страница 27)
К концу первыхсуток данный симптом утрачивал роль дифференциально-диагностическогокритерия и на 2 сутки пребывания в стационаре становился недостоверным,выявляясь уже у 40,7% больных с ТРПГМ (z = 1,69; Р=0,059).При изучении артериального давления установлено, что в интервалевыше 140 мм рт. ст. данный параметр достоверно чаще встречался притравматическом поражении головного мозга (Р1=56,18%, Р2=22,7%; z = 2,8;P=0,005).Среди лиц с ушибами головного мозга эритроциты в ликворе (приуверенности в неконтаминационном их генезе) были выявлены в 58 случаях,что составило 86,6% от общего числа пациентов, которым выполняласьлюмбальная пункция. Во второй группе эритроциты выявлены в 14 случаях(63,6%),однако,лишьв3случаях,имеласьуверенностьвнеконтаминационном генезе, что составило 13,6%.
Полученная разностьдостоверна (двусторонний вариант критерия Фишера Р=0,001.Основные критерии дифференциального диагноза травматического итуберкулёзного поражения головного мозгаСреди нейроинфекций достаточно важной является дифференциальнаядиагностика ТРПГМ с туберкулезным поражением головного мозга.Необходимо отметить, что в последние годы увеличивается частотатуберкулёзного поражения ЦНС, а само заболевание часто протекаетатипично (G.
Thwaites, с соавт., 2009). Сложность данного направлениядифференциальной диагностики так же отмечена в работах В.Н. Корнетовой(2000). При более детальном рассмотрении проблемы необходимо отметитьсочетаниятуберкулёзного пораженияиТРПГМ и случаипозднейдиагностики туберкулеза ЦНС у пациентов, поступающих в стационар снаправительным диагнозом: «Закрытая ТРПГМ.
Ушиб головного мозга» и в180последующем, требовавших их перевода во фтизиатрическую клинику.Увеличение числа таких случаев также отмечено в исследовании Welling LC.и соавт. (2016).Внастоящемисследованииотраженырезультатысравнениясимптоматики туберкулеза ЦНС (n=78) и травматического пораженияголовного мозга (n=356). Среди пациентов с травматическим поражениемголовного мозга менингеальные симптомы выявлены в 5,9% случаев (n=21).Среди пациентов второй группы - в 83,1% случаев (n=65).
Разность долейдостоверна (z=15; Р=0,001), однако, с течением времени, так же как и придифференциальном диагнозе ТРПГМ - инфекционное поражение головногомозга данный симптом утрачивал роль дифференциального критерия.Глазодвигательные нарушения при ушибах головного мозга выявлены в8,99% (n=32), тогда как в группе лиц с туберкулезом ЦНС, даннаясимптоматика была выявлена в 57 случаях (73,1%), разность статистическизначима (z=12; Р=0,0001).В отличие от инфекционного поражения ЦНС при туберкулёзномпоражении частота единичных следов травмы в сравниваемых группахразличалась недостоверно (11,8% при ТРПГМ и 6,41% при ТГМ; z=1,19;Р=0,23), то же касается сочетанных следов травмы (14,9% при ТРПГМ и8,97% при ТГМ; z=1,186; Р=0,24). Лишь множественные следы травмыдостоверно чаще встречались при травматическом поражении головногомозга (69,1% при ТРПГМ и 1,28% при ТГМ; F2=0,0001).Данную ситуацию (лишь в определенной степени), вероятно, можнообъяснить некоторым преобладанием пациентом низкого социального слоя вгруппе лиц с туберкулезом ЦНС, что согласуется с литературными данными.Так, А.В.
Свистельник (2009) при анализе влияния социально-экономическихфакторов на эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в Сибирскомрегионе, отмечает определяющий характер рассматриваемых факторов. В181какой-то мере сопоставимые результаты относительно лиц с черепномозговой травмой приводит А.Г. Мордовцев (2007).Среди лиц с ушибами головного мозга эритроциты в ликворе (приуверенности в неконтаминационном ее генезе) были выявлены в 58 случаях,что составило 86,6% от общего числа пациентов, которым выполняласьлюмбальная пункция. В группе лиц с туберкулезным поражением ЦНСэритроциты в ликворе не были выявлены.
Полученная разность достоверна(двусторонний вариант критерия Фишера Р=0,0001).Разработка информационных систем дифференциальнойдиагностикиРазвитие технологий анализа данных определяет большое разнообразиесуществующих систем поддержки принятия врачебных решений. Однако,применение экспертных знаний в качестве основы СППВР отличаетсяотносительной простотой создания информационных систем, высокойэффективностью,существенноменьшейресурсоемкостью,меньшейзависимостью от первичных данных, минимальными требованиями кпроизводительности устройств, на которых установлены эти системы.Вместестем,субъективныйфакторвработеэкспертаявляетсясущественным недостатком данного подхода. Гибридные модели созданияалгоритмов, объединяющие знания медицинских экспертов, базирующиесяна математически достоверных критериях, позволяют минимизироватьданный недостаток экспертного подхода.
Так, по данным В.С. Симанкова ссоавт. (2010) применение в клинических условиях сочетанного экспертного ивероятностно-статистического подходов позволяет принимать наиболееточные решения. Одним из примеров таких систем является СППВР дляприёмных отделений неотложных клиник. В основе системы лежит помощь ввыбореалгоритмаклиническогои182дополнительногообследования,проведения дифференциального диагноза (Ramnarayan P. и соавт. 2007).Точность клинического пути и диагноза, поставленного системой, составила95% в когорте госпитализированных больных. Кроме этого, точностьподдержки при анализе спектра возможных патологических состоянийсоставила 90% от точности экспертного мнения.В связи с этим, в нашем исследовании, с учетом преимуществ инедостатков существующих информационных систем и необходимостиоперативной оптимизации диагностического процесса предпочтение былоотдано гибридным СППВР, базирующимся на экспертных знаниях истатистических данных.Разработка решающего алгоритма информационных систем, с учетомпоставленных задач и имеющихся ресурсов, предполагает обоснованиеопределения удельного веса каждого из полученных критериев.Перспективным, на наш взгляд, является соответствие значимостипризнака его относительной частоте в выборке.
Тогда значимостьвыявленных у пациента признаков по каждой нозологии определяется каксумма относительных частот имеющихся критериев, отнесенная к суммеотносительных частот всех возможных признаков данной нозологии. Приэтом,вероятностьпатологическогосостояния,рассчитываемаяинформационной системой, определяется исходя из того, что сумма значенийотносительных частот всех возможных критериев по каждой нозологиипринимается за 99%.Для реализации данного решающего алгоритма, после определенияперечнякритериевдифференциальнойдиагностикипокаждойнозологической единице, с учетом статистического и экспертного подходов,была определена относительная частота критерия в выборке.Сумма значений относительных частот всех критериев по каждойнозологии была взята за 99% и соответственно определена диагностическаязначимость каждого критерия в процентах.
Таким образом, сумма всех183значений диагностической значимости критериев не могла превышать 99% и,соответственно, заключение информационной системы так же не моглопревышать 99% ни при каких условиях.Выделенные критерии дифференциальной диагностики стали основойдля разработки серии из 6 диагностических СППВР.По мере накопления и анализа полученных данных были созданыинформационные системы попарной дифференциальной диагностики:1.ушибов головного мозга и токсического поражения нервной системы2.ушибов головного мозга и церебральных инсультов у детей (длявзрослых пациентов задача решена в рамках предыдущих работ, А.Г.Немков, 2008).3.ушибов головного мозга и инфекционных заболеваний головного мозга,протекающих с расстройствами сознания и/или примесью крови вликворе4.ушибов головного мозга и туберкулеза ЦНС.В дальнейшем в процессе апробации указанных информационныхсистем, по итогам анкетирования пользователей, определена необходимостьсозданияпрограммногопродуктадляпервичнойдифференциальнойдиагностики всех сравниваемых состояний.
Для разрешения данной задачи,экспертным методом были выделены наиболее значимые критерии дляпервичной дифференциальной диагностики, каждому критерию присвоенозначение его относительной частоты в соответствующей выборке. На основеполученных данных была разработана ИС первичной дифференциальнойдиагностики очаговых поражений головного мозга, которая включаламатериалы предшествующих работ по ОНМК у взрослых.Кроме создания информационной системы для приёмных отделенийнами была разработана информационная система для скорой медицинскойпомощи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
