Диссертация (1174198), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Специфичность ИС составила 83%, чувствительность 100%,доля истинных результатов 98,8%, нижние границы доверительногоинтервала соответственно 38%. 93% и 92%. Экспертная оценка среднейточности установки диагноза воспалительных заболеваний головного мозгаврачами, не специалистами по данному профилю, составляет 67%(95%ДИ=57,8-76,2%), что уступает данным СППВР.Дифференциальная диагностика ТРПГМ и туберкулёзного пораженияПри сравнении числа совпадений клинического диагноза и заключенияИСдифференциальнойтуберкулезногодиагностикименингоэнцефалита,ушибовдляголовногокаждогоизмозгаисравниваемыхпатологических состояний, получены такие же статистически значимыерезультаты, минимальная доля совпадений с заключительным диагнозомсоставила98,7%случаев.СпецифичностьИСсоставила96,7%,чувствительность 100%, доля истинных результатов 99%, нижние границыдоверительного интервала соответственно 78%, 93% и 95%.
Экспертнаяоценка средней точности установки диагноза туберкулеза ЦНС врачами, неспециалистами по данному профилю, составляет лишь 63% (95%ДИ=53,872,2%), что уступает данным СППВР.191Медико-экономическая эффективностьНесмотря на то, что задача по оценке экономической эффективности вданной работе не ставилась, для более комплексного представления о ролисистем, считаем возможным отметить отдельные результаты. По даннымЕ.М. Орлова, (2010), экономическую эффективность в здравоохранениидопустимо рассматривать как соотношение полученных результатов ипроизведенных затрат.
Применительно к теме настоящей работы, правильнееговорить о сокращении произведенных затрат. Оптимизацию затрат можнорассматривать как на уровне отдельной медицинской организации, так и науровне здравоохранения региона. На уровне отдельной медицинскойорганизации, внедрение информационной системы дифференциальнойдиагностики токсического и травматического поражения головного мозга,позволило сократить число случаев выполненияКТ головного мозга вдинамике (для исключения отсроченных травматических изменений) упациентов с заключением программы о наиболее вероятном токсическомпоражении головного мозга.
Так, до тестирования программного продуктаКТ в динамике выполнялось в 12% случаев токсического пораженияголовного мозга, после внедрения программы динамика КТ оценивалась в 7%случаев. Сократилась и доля лиц, которым выполняется КТ-исследованиепри поступлении в отделение токсикологии с 21% до 17%. Данные цифрыполученыпривыборочномретроспективноманализемедицинскихдокументов, в динамике – до выделения указанных критериев (2009г.) и наэтапах тестирования программного продукта (2012г.).СокращениечиславыполняемыхКТ–исследованийпозволяетоптимизировать работу рентген-службы, уменьшить лучевую нагрузку напациента, исключить риски, связанные с транспортировкой тяжелогопациента, в том числе, риски артериальной гипотензии, во многомухудшающие прогноз у пациентов с тяжелой ТРПГМ (В.В.
Крылов, 2011),192сократитьрасходынанеобоснованноевыполнениедорогостоящихобследований.Напротив, анализ данных многопрофильной клиники с отделениемнейрохирургии позволил констатировать сокращение объема отдельныхдиагностических мероприятий, выполняемых на этапе приемного отделения.Так, анализ числа выполненных люмбальных пункций за один месяц,позволил установить, что на этапе приемного отделения, анализ СМЖ былвыполнен в 2,75% случаев ТРПГМ (n=22) в 2009 году и в 1,03% (n=9) в 2012году (этап тестирования ИС). Различия статистически значимы (z=2,42;Р=0,015).Важным, на наш взгляд, является и тот факт, что внедрение программы вургентную службу позволяет более обоснованно сделать выбор в пользу тогоили иного поражения головного мозга, что позволяет высвободитьдополнительноевремяврачанеотложнойслужбы,болеечеткоалгоритмизировать его работу, сократив временные и ресурсные потери.
Так,доля пациентов с дифференцируемой патологией, пребывающих в приемномотделении более 2 часов, в 2009 году составила 4,5%, тогда как в 2012 – 3,2%.Внедрение ИС позволяет также сократить число случаев ошибочнойдиагностики на этапе приемного отделения и госпитализации пациентов внепрофильные отделения. При этом, важно отметить, что диагностическийпоиск в непрофильном отделении оказывается всегда более ресурсоемким,более длительным по времени. Так, до внедрения информационной системыдифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов удетей в работу клиники (2011 год), имело место 2 случая ошибочнойдифференциальной диагностики сравниваемых состояний (двум детям сОНМК был ошибочно установлен диагноз черепно-мозговой травмы).
В 2012году случаев ошибочной дифференциальной диагностики не выявлено.Разность приведенных величин не является статистически достоверной,однако с учетом роста числа пациентов детского возраста с ОНМК,193пролеченных в течение года, данные показатели, на наш взгляд, являютсядостаточно важными.Одна из особенностей проявления экономической эффективности вздравоохранении связана с анализом последовательных затрат трудамедицинских работников. Наиболее эффективными, с точки зренияустранения,являютсяобеспечивающемпервоначальныепереломвходезатратыболезни.труданауровне,Последующиезатратыспособствуют ускорению выздоровления, но, в принципе, они уже неявляются столь эффективными, как первоначальные (Е.М.
Орлов, 2010).Данное обстоятельство особенно значимо, когда рассматриваются ситуациисвязанные с неправильной изначальной маршрутизацией пациентов, на этапескорой помощи. Так, анализируя частоту переводов пациентов в связи снепрофильной госпитализацией из числа рассматриваемых состояний,обращает на себя внимание некоторая положительная динамика. Так, в 2008г. из клиники, имеющей в своем составе единственный в областном центренейротравматологический стационар, было переведено в иные учреждения 4пациента рассматриваемого дифференциально-диагностического ряда.
В2011, 2012 гг. таких переводов не происходило. Данные статистически незначимы, но могут отражать определенный позитивный тренд.Разработка рассматриваемых продуктов носила достаточно прикладнойхарактер и определялась потребностью ургентной медицинской службы,поэтому оценка их экономической эффективности во многом определяетсяудобствомиспользованияразработанныхинформационныхсистемвусловиях неотложной медицины. Для оценки данного параметра быловыполнено анонимное анкетирование пользователей.
В анкетированииприняли участие 11 врачей - нейрохирургов, непосредственно работающих спрограммой дифференциальной диагностики ушибов головного мозга.Основной задачей анкеты был анализ удобства и простоты использованияпрограмм дифференциальной диагностики ушибов головного мозга. По194мнениюреспондентов,программадостаточноудобнаипростависпользовании, замечания по необходимости автоматизации первичнойдифференциальной диагностики определили создание соответствующейСППВР.Таким образом, результаты проведённого исследования показывают, чтоприменение систем поддержки принятия врачебных решений в неотложнойневрологии на этапе скорой медицинской помощи и/или приёмныхотделений способствует принятию медицинским персоналом наиболееобоснованных решений, особенно в нестандартных и неотложных ситуациях,проведению более точного и полного анализа клинических, лабораторных иданных других дополнительных методов исследования, снижению числаошибок.Применениеинформационныхмедицинскихсистем,интегрирующих обоснованные решающие правила, базирующиеся назнаниях экспертов и достоверных статистических данных, позволяет нетолько обосновать вектор дифференциальной диагностики неотложныхневрологическихсостояний,обследованияпациента,медицинскуюпомощь,ноиправильносвоевременнотемсамымоказатьулучшивопределитьалгоритмспециализированнуюпрогнозкаждогоиздифференцируемых состояний.
В этих случаях информационные системымогутминимизироватьдиагностических,«человеческийлечебныхииныхфактор»ошибок,исократитьчислочтонаходитчеткоеподтверждение и в литературных данных (Jiang F, 2017).195ВЫВОДЫ1.Приретроспективномизучении1506случаевоказаниямедицинской помощи пациентам с травматическим поражением головногомозга на этапе «скорая медицинская помощь – приёмное отделениемногопрофильногостационара»наиболеесложнымнеотложныйдифференциальный диагноз травматического поражения головного мозгабыл с острыми нарушениями мозгового кровообращения, токсическимипоражениями и воспалительными заболеваниями головного мозга.
Доляслучаев изменения диагноза в этих группах заболеваний на данном этапесоставила от 9,6% до 50,0%. Эти, наиболее сложные для дифференциальнойдиагностики, нозологические формы были включены в разработку системподдержки принятия врачебных решений (СППВР).2.Длядифференциальнойдиагностикитравматическогоитоксического поражения нервной системы определено 22 критерия, наиболеезначимыми из которых являются: наличие следов травмы на голове (z=17,6;Р=0,00001), наличие парезов конечностей (F2=0,0001) – при ушибахголовного мозга; положительная динамика нарушения сознания и общегосостояния в течение 3 – 6 часов (F2=0,001) – при токсическом пораженииголовного мозга.3.Для дифференциальной диагностики травматического поражениянервной системы и ОНМК у детей, выделено 20 критериев. Наиболеезначимыми из них являются: наличие парезов конечностей (z=8,4; Р=0,001 –присравнениисишемическим инсультомиz=5,1;Р=0,001–сгеморрагическим), отсутствие изменений на КТ в приёмном отделении(F2=0,00001) – при ишемическом инсульте; беспокойство, страх у ребенка(z=9,2; Р=0,0001), наличие следов травмы на голове (z=4,5; Р=0,001 – дляишемического инсульта и z=3,49; Р=0,001 – для геморрагического) – приушибах мозга; любые формы количественного нарушения сознания (z=2,6;Р=0,009), – при геморрагическом инсульте.1964.Длядифференциальнойдиагностикитравматическогоивоспалительного поражения головного мозга (протекавшего с нарушениемсознания или с изменением клеточного состава цереброспинальнойжидкости), обоснованы 22 критерия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
