Диссертация (1174194), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Частота травмы головного мозгаи число пострадавших за последнее время не снижается. Учитывая модернизациютехногенных процессов и увеличение дорожно-транспортных происшествий,экологических и промышленных катастроф, проблема травматизма являетсяодной из ведущих причин инвалидизации трудоспособного населения. Степеньтяжести черепно-мозговой травмы прогрессирует, а последствия утяжеляются.Борьба с вторичными повреждениями головного мозга в острый период являетсяпрофилактикой неблагоприятных исходов в целом.Внедрениевпрактикусовременныхнейровизуализационныхинейрофизиологических методов исследования позволило уточнить диагностикулокализации и степени черепно-мозговых повреждений и сделать подход клечению пострадавших персонифицированным.Процессвосстановленияпосле травмы головного мозга достаточно длительный и, несмотря на имеющиесяв практическом здравоохранении обоснованные и эффективные методы лечения,не всегда дает достаточный терапевтический эффект.
Поэтому необходимыдополнительные исследования и разработка новых методов лечения, в том числе сиспользованием физических факторов.42ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ2.1Материал исследованияОбследовано 300 пострадавших с черепно-мозговой травмой. Из них 77%(231 чел.) мужчин и 23% (69 чел.) женщин. Наблюдались пациенты от 17 до 75лет, превалировала наиболее трудоспособная группа от 20 до 40 лет.
У 83,3% (250чел.) пациентов травма головы была первичной, у 16,7% (50 чел.) повторная.Преобладала закрытая черепно-мозговая травма – 67,3% (202 чел.), открытая ЧМТдиагностирована у 32,7% (98 чел.). Легкая ЧМТ выявлена у 6% (18 чел.),среднетяжелая ЧМТ – у 21,7% (65 чел.), тяжелая ЧМТ – у 72,3% (217 чел.).Изолированная травма головы наблюдалась у 67,3% (202 чел.), сочетанная – у32,7% (98 чел.). Внутримозговая гематома обнаружена у 6,7% (20 чел.),субдуральная гематома – у 47,7% (143 чел.), эпидуральная гематома – у 10,3% (31чел.), cубарахноидальное кровоизлияние (САК) – у 47,3% (142 чел.).Из них 150 чел. получали дополнительно методы физиотерапии, 150 чел. –только общепринятое медикаментозное лечение.
Из методов физиотерапии быливыбраны наиболее щадящие: КВЧ-терапия длиной волны 4,9 нм (50 чел.);инфракрасное излучение, модулированное в терагерцевом диапазоне (50 чел.),низкочастотное магнитное поле (50 чел.).2.2 Методы исследования2.2.1 Клинико-неврологические методы исследованияПри поступлении в стационар пострадавшего с ЧМТ прежде всегоустанавливали степень повреждения мозга и тяжесть состояния пациента. Дляэтого определяли уровень угнетения сознания и сохранность внешнего дыхания,параметры пульса, артериального давления, температуру тела. Устанавливаликлинические признаки дислокации головного мозга, определяли локализации43поврежденийвголовноммозге.Проводилсяосмотрневрологоминейрохирургом в приемном покое на предмет наличия очаговых симптомов,нарушений функции черепных нервов, пирамидного тракта, речи и др.Определяли наличие эпилептических припадков и нарушений психики.Проводили нейроофтальмологический осмотр.
Обнаружение у пострадавшегосимптомов дислокации требовало форсирования диагностики и срочнойподготовкибольногокэкстренномуоперативномувмешательствудляликвидации компрессии и ишемии головного мозга. Обращали внимание насимптомы поражения на каудальном уровне ствола мозга (наличие дисфагии,дисфонии, изменения сердечного ритма, корнеальных рефлексов, наличиемидриаза и др.). При появлении такой симптоматики требовалось обязательноеподключение ИВЛ.Приотносительноясномуровнесознаниясобиралсяанамнеззаболевания – выявляли наличие светлого промежутка, определяли уровеньугнетения сознания, очаговые симптомы и признаки поражения стволаголовного мозга. Учитывались обстоятельства травматического повреждения,наличие состояния алкогольного опьянения или другого вида интоксикации,эпиприпадок и др.
Все эти условия имеют значение, так как тяжелые формыЧМТ могут маскироваться признаками интоксикации, гипертонической болезни,гипергликемической комы при сахарном диабете и наоборот, ссадины икровоподтеки на голове, которые образовались при утрате сознания и падении,могут ошибочно считаться травматическими при острых нарушениях мозговогокровообращения, эпилептическом приступе и т.д. В связи с этим, важно былополучить сведения о сопутствующих заболеваниях и аномалиях развитияпострадавшего. Выясняли кратность ЧМТ.Дляоценкиисследованиеобъемалучевымиитравматическогоповреждениянейрофизиологическимиметодами.проводилиВыявлялиповреждения других органов и систем, сочетанные с ЧМТ.
Для этого проводилсятщательный осмотр и обследование на предмет повреждения всех других44органов и частей тела – позвоночника, рук и ног и проч., назначались иоценивались данные других инструментальных и лабораторных методов.2.2.2 Лабораторные методы исследованияЛабораторные тесты при ЧМТ помогают оценить степень повреждения,прогнозированиеисходазаболеванияиобратимость,развившихсяпосттравматических нарушений. При оценке неврологической симптоматикитолько по шкале комы Глазго можно составить прогноз заболевания не более, чему 60% больных.При травме головы показано исследование ликвора.
Выявление вцереброспинальнойжидкостикровиуказываетнасубарахноидальноекровоизлияние, сопутствующее всем тяжелым травмам мозга. Отсутствие кровисвидетельствует об отсутствии ушиба мозга, но не исключает эпи- илисубдуральной гематомы; прямой корреляции между тяжестью травмы черепа иобразованием гематом нет.Один из наиболее часто определяемый компонент ликвора – это лактат.DeSalles и другие исследователи показали, что существует возможностьпрогнозировать течение травматического заболевания на основе динамическихпроб концентрации лактата в ликворе. У более тяжелых пациентов, ссохраняющимся неврологическим дефицитом концентрация лактата былаповышенной в течение 18-48-часов после травмы, в то время как у полностьювыздоровевшихбольныхконцентрациялактатавэтожевремянормализовывалась.Другие авторы считают, что уровень лактата в первые сутки после травмы вликвореболее5,5–6,0ммоль/лявляетсякритическимисоответствуетнеблагоприятному исходу заболевания.Другим,специфичнымдлямозговойтканиизоферментомцереброспинальной жидкости (ЦСЖ) является креатинкиназа-ВВ (КК-ВВ).45Главная причина увеличения активности КК-ВВ в первые часы послетравмы – разрушение клеток мозговой ткани.
Rabow с соавторами доказал, чтоисследуя активность КК-ВВ в динамике с первых часов после травмы головы,можно составить прогноз ее исхода. Максимальный уровень активности КК-ВВприходится на первые 12 часов после травмы.Источник активности ЛДГ в ЦСЖ тот же, что и для КК-ВВ. Однакопоказатели ЛДГ более надежны, чем значения КК-ВВ. Инактивация ЛДГ вликворе происходит медленнее, а пик активности приходится на 24–36 часовпосле травмы, т.е.
ее активность повышена в течение суток после травмы.Ключевые лабораторные показатели, которые надо исследовать при ЧМТпоказаны в таблице 1.Таблица 1 – Лабораторные показатели ликвора при ЧМТПоказательЛактат (норма:1,2–2,1 ммоль/л)ХарактеристикаНе зависит отконцентрации всыворотке кровиПреимуществаИмеет прогностическоезначениеЛДГ (норма: до 56Ед/л, при 37°С)ВнутриклеточныйферментТест чувствительныйдля ишемическихнарушений. Появляетсяпозже других маркеровСпецифичен для ЦНС.Креатинкиназа-ВВ Изофермент КК-ВВ(КК-ВВ) (норма:составляет 95% отдо 5 Ед/л, приобщей активности КК37°С)в ЦНСHCE (норма околоДимер6,5 мкг/л)S-100 протеин(норма около 406ммоль/л)или178,64 нг/л вкрови до 90 нг/лВ ЦНС в большомколичестве, связан скальциемНейроспецифическийбелок, содержание вликворе зависит отразмеров и локализацииповреждения.Специфичен для ЦНС,содержание в ликворесвязано с размеромповрежденияНедостаткиНе можетдиагностироватьобратимостьнарушенийНеспецифиченАктивность КК-ВВбыстро падает in vivo иin vitroСодержание в ликворене прогнозирует исходНет прямого методаопределения, малоисследованК однократным исследованиям изоферментов ликвора надо относиться состорожностью.
Сложность динамического исследования показателей ликвора у46пациента заключается в том, что у них должен быть установлен вентрикулярныйдренаж с первых суток после травмы.Поиск оптимального и наиболее показательного маркера повреждениямозговой ткани не завершен. Для исследования таких маркеров, как НСЕ, белокS-100 отсутствуют стандартизованные методы измерения.На сегодняшний день в качестве прогностических маркеров исходов ЧМТрекомендуется применять динамические измерения лактата, КК-ВВ и ЛДГ в ЦСЖ(рисунок 1).Рисунок 1 – Исследование лактата, КК-ВВ и ЛДГ в динамике в случаеблагоприятного (вверху) и неблагоприятного (внизу) прогноза и исхода (medbe.ru)47Люмбальные пункции в первые сутки после травмы головы могутнеблагоприятно сказаться на клиническом состоянии пациента.Функция мозга зависит кровообращения в нем.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
