Диссертация (1174194), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В 20–30% после52тяжелой ЧМТ возможно развитие застойного диска зрительного нерва – симптомавнутричерепной гипертензии. Причины, приведшие к развитию застойных дисковзрительных нервов на разных этапах развития травматической болезни, различны.В первые несколько суток после травмы застойные диски, как правило, являютсярезультатомдиффузногоотекамозга,приводящегокповышениювнутричерепного давления. Застойные диски зрительных нервов, появившиесяспустя несколько недель после ЧМТ, могут быть результатом развившейсягидроцефалии (рисунки 3–5).Рисунок 3 – Пострадавший с острой ЧМТ.
Справа: полуптоз, отек век,экзофтальм, хемоз и застойная инъекция, конъюнктивиты глазного яблока(medbe.ru)Рисунок 4 – Глазное дно при острой ЧМТ. Отек диска зрительного нерва,кровоизлияния близ него, вены извиты и полнокровны – застойный дискзрительного нерва (medbe.ru)53Рисунок 5 – Глазное дно при последствиях ЧМТ. Диск зрительного нервабледный, границы четкие, сосуды сужены – первичная нисходящая атрофиязрительного нерва (medbe.ru)В остром периоде ЧМТ застойные диски зрительных нервов или ангиопатиясетчатки могут сопровождаться кровоизлияниями на диске и близ него вперипапиллярнуюсетчатку.Кровоизлияниясвидетельствуютобыстромнарастании внутричерепной гипертензии и являются плохим прогностическимпризнаком.
Возможна асимметрия в выраженности как отека дисков зрительныхнервов, так и геморрагического компонента. Например, более выраженными онимогут быть на стороне гематомы. Побледнениедисказрительногонерваявляется признаком нисходящей атрофии зрительных нервов, наступающей вразличные сроки с момента травмы зрительного пути в зависимости отудаленности места повреждения зрительных волокон от заднего полюса глаза.Так, при повреждении зрительного нерва в глазнице или зрительном канале,побледнение диска зрительного нерва выявляется спустя 4–7 суток, а приповреждении волокон на уровне хиазмы – срок удлиняется до нескольких недельи даже месяцев [275].При отоневрологическом исследовании при травме головного мозгаисследуют черепные нервы, иннервирующие ЛОР-органы, на предмет ихповреждения.Современный этап развития отоневрологии характеризуется внедрениемметодов, которые позволяют, с одной стороны, строго дозировать раздражение54(отокалориметры, пороговая и надпороговая купулометрия, маятникообразновращательный тест на вестибулярных стендах с электронным управлением,электрометрическое исследование вкуса, комплексная клиническая аудиометрия),а с другой – объективно регистрировать вестибулярные и слуховые рефлексыметодомэлектронистагмографии,электромиографии,реоэнцефалографии,ультразвуковой транскраниальной допплерографии, электроэнцефалографии,импедансометрии,объективнойкомпьютернойслуховых вызванных потенциалов.аудиометрииОтоневрологическиесизучениемданныесиспользованием современных, более точных методов электронного обследованияпозволяют выявлять нарушения в 100% при ЧМТ любой степени тяжести как востром, так и в резидуальном периодах.
Эти данные способствуют объективномууточнению тяжести травмы, степени и глубины комы, позволяют оценитьдинамику стволовых симптомов, что имеет важное значение для прогноза. Врезидуальном периоде отоневрологическое исследование существенно помогаетэкспертизе трудоспособности больных.Однако,какнейроофтальмологическийметодобследования,такотоневрологический метод ограничены в своей информативности при черепномозговой травме тяжелой и средней степени, т.к. у больного отсутствует ясноесознание.Наиболее часто используемыми являются методы лучевой диагностики:спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография(МРТ), которые играют жизненно важную роль. К методам лучевой диагностикипри ЧМТ в экстренных ситуациях прибегают для выявления повреждений,которые можно потенциально устранить еще до того, как разовьются вторичныеневрологические нарушения.
Хотя переломы черепа можно выявить и с помощьютрадиционной рентгенографии, этот метод сейчас вышел из употребления.Наиболее часто обследование пациента с ЧМТ выполняют с помощью КТ и МРТ.КТ позволяет диагностировать переломы черепа, более точно, чем методырентгенографии. В повседневной практике КТ является методом выбора приоценке острой ЧМТ.
Несмотря на широкое признание вклада МРТ в диагностику55большинства острых неврологических состояний, данный метод все еще неявляется рутинным для первичной оценки острой ЧМТ. Однако, МРТ способнадатьценнейшуюинформациюораспространенноститравматическогоповреждения, которую невозможно получить с помощью КТ, а также ее помощьнеоценима в оценке последствий ЧМТ и анализе функциональных расстройств.При повторных КТ можно наблюдать резорбцию кровотечения, развитиеэнцефаломаляции и гидроцефалии. КТ является методом выбора для наблюденияза динамикой повреждения, он позволяет установить патологические процессы,развивающиеся при ЧМТ.Расширяется использования перфузионной КТ для обследования пациентовс острой травмой.
Так как точно диагностировать степень микроструктурногоаксонального повреждения на раннем этапе после травмы по данным КТ или МРТв большинстве случаев затруднительно.ПерфузионнаяКТпозволяетточнооценитьстепеньнарушенийкровоснабжения мозга, вызванных травмой, основным ее достоинством являетсяспособность выявления регионарных расстройств микроциркуляции. Кроме того,методпредоставляетпрогностическуюинформациюофункциональныхпоследствиях и возможном исходе нейротравмы. Больным с нарушениемперфузии мозга должна проводиться ранняя и более активная терапия дляпредотвращения внутричерепной гипертензии, в то время как лечение больных ссохраненным мозговым кровообращением может быть консервативным.МРТ в большинстве случаев может улучшить диагностику травматическихповреждений мозга, особенно в подострой и хронической стадии. МРТчувствительнее КТ в выявлении малых повреждений, мелких кровоизлияний идиффузныхаксональныхповрежденийблагодарясвоейвысокойпространственной и мягкотканой разрешающей способности.Получение МР-изображений у больных, находящихся в состоянии комыпосле ЧМТ малодоступно, поскольку выполнение исследования больным,находящихсянаИВЛ,затруднительно.МРТобладаетвысокойчувствительностью в выявлении кровоизлияний в острейшей стадии, но в этих56случаях КТ более предпочтительна, поскольку с ее помощью легче обследоватьпациентов с травмой, которые обычно находятся в тяжелом состоянии.Таким образом, на сегодняшний день считается, что КТ это основной метод,позволяющий в остром периоде наиболее точно диагностировать травматическиеповрежденияголовногомозга,втомчисле,требующиенемедленногохирургического вмешательства.Хотя МРТ более чувствительна, ее данные в острой стадии обычно неоказывают влияния на выбор лечения.
В подострую и хроническую стадиитяжелой ЧМТ, а также после стабилизации состояния пациента, МРТ являетсяметодом выбора, поскольку она имеет намного более высокую чувствительностьи предсказательную ценность, особенно при использовании новых МР-методик,таких, как диффузионно-взвешенная и перфузионная МРТ, трактография ифункциональная МРТ (тензорная диффузионная церебрография). Как МРА, так иКТА, позволяют выявлять повреждения сосудов мозга, которые могут требоватьприменения специальных методов лечения [175, 176].2.2.4 Нейрофизиологические методы исследованияОдним из важных нейрофизиологических методов исследования послетравмы головного мозга представляется метод электроэнцефалографии.Достоинствомэлектроэнцефалографиикакдополнительногокклиническому методу исследования больного является его полная безвредность,неинвазивность, безболезненность для пациента.
Электроэнцефалограмма тонкоменяется при изменениях функционального состояния мозга, что позволяет точнои объективно оценивать динамику изменения его в случаях патологии, независимо от состояния сознания пациента.В последние годы в связи с внедрением математики и электроннойвычислительнойтехникивовсеобластизнаниявклиническойэлектроэнцефалографии распространяются методы математического анализа. Онипозволяют оценивать ЭЭГ количественно с помощью ряда параметров, получить57ЭЭГ в более наглядной форме и выявить скрытые электрические процессы,которые не видны при обычной визуальной оценке ЭЭГ.Наиболее широко распространен корреляционно-спектральный метод,оценка и картирование спектрограммы. Картирование данных спектральногоанализа позволяет определять мощность каждого ритма (по диапазонам) по всейповерхности коры, что выражается в виде разной окрашенности соответственнокалибровочной шкале.Дополнительным методом анализа ЭЭГ является вычисление комплекснойфункции когерентности электрических колебаний.
Физиологический смыслкогерентности в том, что с ее помощью можно судить о функциональной связиисследуемых зон мозга. При патологических состояниях и поражениях мозга,когерентность ЭЭГ разных областей коры изменяется, причем особенно принарушениях сознания. При глубоких коматозных состояниях когерентность резкоснижается, что показывает функциональную несостоятельность мозга и егораспад.В настоящее время приобрел распространение метод картированияспектрально-когерентныхпоказателейЭЭГ.Методпозволяетполучитьинформацию о мощности ритмов и когерентности разных отделах корыодновременно.Существенную информацию о локальных поражениях мозга на основе ЭЭГдает метод трехмерной локализации «источников» ритмической активности илиэпилептических волн.
Этот метод позволяет получить информацию о локализацииэпилептогенного фокуса, очага медленной активности при опухоли, гематоме нетолько по поверхности скальпа, но и по глубине в мозге. Показателивычисленного «источника» приводятся на трех схемах проекции головы или насрезах, подобных срезам при КТ.При патологических состояниях изменения ЭЭГ носятдостаточноустойчивый характер, отражая при этом, изменение функционального состояниямозга, вызванное патологией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
