Диссертация (1174194), страница 6
Текст из файла (страница 6)
На ЭЭГ у всех пациентов, перенесших травму головы,выявляютсяизменениябиоэлектрическойактивностиголовногомозга,обусловленные, главным образом, снижением уровня восходящей активациикоры. Не обнаруживается соответствие определенного паттерна ЭЭГ характеру илокализации морфологических изменений, и типу течения ПТЭ. При наружнойгидроцефалии и диффузной атрофии мозга чаще встречаются низкоамплитудныеполиритмичные ЭЭГ.
При использовании ЭЭГ только у трети больных невыявляется очаговых изменений и эпилептиформной активности, хотя прикомпьютерном анализе ЭЭГ и картировании определяются очаговые изменения. Вполовине случаев наблюдается несовпадение эпиочага по данным картированнойЭЭГ и КТ. Возможно это обусловлено тем, что очаг деструкции не продуцируетчрезмерных нейронных разрядов или преобладает активность дополнительногоэпиочага. Об этом несоответствии есть упоминания в литературе [84, 142, 151,171, 279, 309, 327].301.5 Современные принципы лечения больных с черепно-мозговой травмойПринципы лечения при ЧМТ основываются на ее клинической форме истепени тяжести [2, 8, 11, 44, 99, 125, 126, 129, 131, 145, 163, 470, 472, 483, 493,507].
При сотрясении методы лечения направлены на улучшение функцийголовного мозга, уменьшение общемозговой симптоматики – головной боли иголовокружения, бессонницы и др. Назначают курс лечения, состоящий изанальгетиков и седативных лекарств. При жалобах на головокружениепрописывают бетасерк, беллоид, белласпон. Кроме симптоматического леченияпрописывают курсы препаратов, направленных на улучшение мозговогокровообращения и метаболизма для быстрого восстановления мозговых функций,и профилактики посткоммоционных симптомов. Наиболее часто проводятлечение одновременно вазоактивными и ноотропными препаратами. Появлениеликворнойгипертензиитребуетназначениядиуретиков.Длясниженияастенических проявлений после травмы головного мозга назначают препаратыгопантеновой кислоты, ноотропы, витаминные комплексы и сосудистую терапию.Применяют также растительные адаптогены и тонизирующие препараты.Противосудорожную терапию при сотрясении не назначают.
Показаниями длярасширения общего режима и выписки из стационара считают нормализациювегетативных проявлений, регресс общемозговой симптоматики.При ушибах головного мозга наблюдается более грубое повреждениесосудов и мозгового вещества. Очаговые повреждения мозга могут требоватьоперативного лечения. Однако обоснована и показана концепция консервативноголечения таких поражений мозга.
Собственные адаптационные механизмыорганизма,приправильноймедикаментознойподдержке,ирезервныхвозможностях пострадавшего, способны лучше, чем хирургическое лечение,справиться с очаговыми повреждениями.Показания для консервативного лечения ушибов головного мозга тяжелойстепени:311.субкомпенсированноеилисостояниеумереннойклиническойдекомпенсации пострадавшего;2.уровень сознания от умеренного до глубокого оглушения (не менее 10баллов ШКГ);3.отсутствие признаков дислокации ствола и мозга по данным лучевыхметодов диагностики;4.объем очага размозжения менее 30 см3 для локализации в височной именее 50 см3 для лобной доли.Показания для хирургического вмешательства при очагах размозжения икровоизлияния мозга:1. грубая клиническая декомпенсация пострадавшего;2.
уровень сознания от сопора до комы (по шкале комы Глазго не более10баллов);3. признаки дислокации ствола и мозга;4. объем очага размозжения/гематомы больше 30 см3 (при височнойлокализации) и больше 50 см3 (при лобной локализации).Основным показанием к хирургическому лечению является синдромсдавления головного мозга. Однако часть пациентов, с небольшими очагами,выздоравливает на фоне интенсивного медикаментозного лечения, при этомвнутричерепные гематомы подвергаются полной резорбции с минимальнымипоследствиями для головного мозга, чем при оперативном лечении.
В настоящеевремя дифференцировано подходят к хирургическому лечению сдавления мозга.Обоснованностьоперацииопределяетсявыраженностьюгипертензионно-дислокационного синдрома. Внутричерепные очаговые повреждения объемомменее 50 см3, могут быть излечены консервативно [161, 163, 190, 191, 221].Общемозговая симптоматика при ушибах сохраняется дольше, чем присотрясении головного мозга. Это обусловливает длительность проводимойтерапии. Назначают препараты, улучшающие церебральную микроциркуляцию иреологические свойства крови.
Улучшение микроциркуляции способствуетэнергообеспечению мозга и предотвращает его гипоксию. Для купирования32вазоспазма применяют селективные блокаторов кальциевых каналов IV класса,сосудорасширяющие средства, спазмолитические и гипотензивные препараты,бронхолитикинарядуаутоиммуннойсгемостатическимиагрессиинанервнуюсредствами.ткань,Длявследствиеисключенияповреждениягематоэнцефалического барьера в лечебный комплекс рекомендуется включатьгипосенсибилизируюшие препараты в течение 1 -2 нед.Привозникновениивнутренней гидроцефалии и повышении внутричерепного давления проводитсядегидратационная терапия, в зависимости от величины внутричерепногодавления.
Колебания внутричерепного давления связаны с отеком головногомозга и являются показанием для назначения салуретиков и осмодиуретиков(маннитол).При наличии субарахноидального кровоизлияния, обнаруженного на КТ,назначают гемостатическую антиферментную терапию: контрикал, трасилол,гордокс.Патогенетическая терапия обнаруженного методами лучевой диагностикисубарахноидальногокровоизлияниявключаетобязательноеназначениенейропротекторов группы блокаторов медленных кальциевых каналов. Ихназначают в первые часы после травмы длительностью до двух недель. Присубарахноидальномкровоизлиянии, ликворее, ранахнаголовепоказанаантибактериальная терапия.При ушибах тяжелой степени и диффузно-аксональном поврежденииголовного мозга пациенты лечатся в отделении реанимации, где осуществляетсяпостоянныйдинамическийсердечно-сосудистойимониторингдыхательнойневрологическойсистемит.д.симптоматики,Первостепенныемедикаментозные препараты на этом этапе – дегидратанты (салуретики,осмотические диуретики, альбумин), ингибиторы протеолиза (гордокс, трасилол),антиоксиданты(альфа-токоферолацетат),антигипоксанты(рибоксин),антикоагулянты (гепарин), дезагреганты (трентал), вазопрессоры и бронхолитики,ноотропы, антиконвульсанты.Припроявленияхнедостаточности – назначают кортикостероидные гормоны.надпочечниковой33После ушиба головного мозга для предупреждения эпилептическихприпадков, когда риск их развития обоснован, назначают противоэпилептическиепрепараты, под контролем ЭЭГ.Базисная терапия включает ноотропные и вазоактивные препараты.Длительность ее около 2 месяцев, в течение 1-2 лет в зависимости от динамикиклинических симптомов.Продолжительность стационарного лечения зависит от тяжести заболеванияи степени восстановления и в среднем составляет около 2 мес.Процесс восстановления обратимо поврежденных элементов нервной ткани,возникая, например, в основном периоде травматической болезни мозга,продолжается в течение как раннего, так и позднего восстановительного периода.По данным литературы уже через 8-10 дней после повреждения наряду снекрозом и распадом ткани в области травмы отмечается и пролиферативнаяреакция: новообразование сосудов и образование соединительнотканных волокон.Через 14-21день отмечается новообразование сосудов, гипертрофия игиперплазия всех типов глии вокруг места повреждения.Через 3-4 мес.
зонаповреждения уменьшается в размерах и начинает стягиваться соединительнотканным рубцом. Происходит регенерация– структурно-функциональноевосстановление целостности поврежденных тканей и органов вследствие роста иразмножения элементов тканей.
Эта способность имеет важное значение. Онапредопределяет использование в клинической практике наиболее адекватныхспособов стимуляции регенеративных процессов в различных структурах нервнойткани. В ЦНС происходит внутриклеточная регенерация [130, 145, 187, 235, 235,312, 320].Немедикаментозные методы лечения не утрачивают своего значения и скаждым годом получают все большее распространение. Среди них естьприродные факторы (пелоидетерапия, климатотерапия, водолечение), которыеприменяются в промежуточный и отдаленный посттравматический периодзаболеванияипреформированныефакторы(светолечение,электромагнитолечение, микроволновая терапия и др.), которые, наряду с34лечебной гимнастикой и массажем применяются в острый период заболевания [1,3, 85, 86, 100, 102, 102, 159, 194, 208, 216, 217, 220, 226, 227, 238, 248, 253, 260,291, 292, 340, 351, 359].1.6 Физические методы лечения в комплексной терапии больных с ЧМТИспользованиефизическихфактороввлеченииимедицинскойреабилитации неврологических больных всегда было доступно и экономическивыгодно.
Правильное лечение в раннем периоде травмы позволяет сократитьсроки госпитализации, избежать тяжелой инвалидизации пациентов, вследствиенежелательных осложнений [3, 37, 42, 48, 85, 98, 100, 185, 199, 210, 223, 228, 291,292]. Хороший исход зависит от правильной организации и качества медицинскойпомощи таким больным на раннем догоспитальном этапе, а также при попаданиив стационар и в отдаленном периоде заболевания [4, 14, 33, 44, 99, 160, 174, 181,201 – 204, 231].Своевременное обращение больных за медицинской помощью являетсяглавным фактором, позволяющим сократить число осложнений при черепномозговой травме, как показал анализ мнения врачей-экспертов.
Значение имееттакже соблюдение рекомендаций врача (49,7%) и активная реабилитация (49%), сприменениемсовременныхтехнологийлечения(43,1%).Следовательно,первостепенное значение имеет своевременная и качественная медицинскаяпомощь больным. При этом большинство врачей – 54,9% придерживаютсяединого мнения о том, что пострадавшие с травмой головы должны находиться налечениевспециализированныхневрологическихинейрохирургическихстационарах для того, чтобы избежать осложнений и нежелательных отдаленныхпоследствий [231, 237, 259, 266, 316, 333, 338].Существует приказ Минздрава РФ №534 от 22.08.2005 о мерах посовершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным споследствиями инсульта и черепно-мозговой травмы, и порядок оказаниянейрореабилитационной, в том числе ранней нейрореабилитационной, помощи35больнымспоследствиямиинсультаичерепно-мозговойтравмы(Зарегистрировано в Минюсте РФ 30.08.2005 N6966).
В соответствии с этимприказом помощь больным с последствиями черепно-мозговой травмы начинаетосуществляться в реанимационных отделениях или в палатах интенсивнойтерапии. После стабилизации жизненно важных функций и выхода изкоматозногосостоянияпациентыпереводятсявреабилитационное,нейрохирургическое отделение для оказания ранних нейрореабилитационныхмероприятий.Показаниями для перевода больных в палаты ранней нейрореабилитацииявляются: нарушения глотания, выраженные нарушения двигательных и высшихпсихических функций, в том числе речи, с благоприятным прогнозом; ясноесознание с уровнем бодрствования, достаточным для выполнения инструкций;отсутствие выраженных психических расстройств.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
