Диссертация (1173332), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Чем выше и ширеАО, тем лучше стабильность протеза.Ретенция – отсутствие вертикального смещения протеза, что обеспечиваетсятопографической мимикрией внутренней поверхности протеза [80].Для оценки стабильности и ретенции используется шкала Капура, которая внастоящая время модифицирована для повышения чувствительности оценки [86].При использовании полностью съемных протезов при повышеннойчувствительностиСОинеблагоприятныхтопографическихособенностяхпротезного ложа возможно применение двухслойных протезов на силиконовойоснове, что обеспечивает их фиксацию и амортизирует давление на тканипротезного ложа [74].Широко используемый и простой способ улучшения фиксации съемныхпротезов – применение адгезивных препаратов.
В настоящее время в клиническойпрактике используются различные адгезивные средства с достаточно высокойэффективностьюПри этом при исследовании силы фиксации протеза былопоказано, что у 95% пациентов она существенно увеличивалась сразу же посленачала применения адгезивного средства [17].Для решения проблемы фиксации полных съемных протезов применяетсяматематическое моделирование. Так, с помощью математического моделированиябыло показано, что при полном отсутствии зубов на нижней челюсти наилучшимметодом фиксации является применение съемной конструкции с опорой на15балочные системы фиксации.
Балочные системы фиксации на внутрикостныхимплантатахсоздаютнапряжение,позитивновоздействующеенажизнедеятельность костной ткани. Наиболее целесообразной с точки зрениябиомеханики является система фиксации на трех имплантатах, поскольку именнопри применении трех имплантатов уменьшается напряжение в зоне их установки[13].Выбор конструкции замкового крепления фиксации съемных протезов натрех имплантатах зависит от степени атрофии тканей протезного ложа, состоянияСО и параметров имплантатов.Былопроведеноисследование,вкоторомоценивалисьжесткая,полулабильная и лабильная системы фиксации съемных протезов на трехимплантатах.
В исследовании было продемонстрировано, что при использованииполулабильной системы фиксации внешние нагрузки распределяются болееравномерно, чем при применении жесткой системы фиксации [16].В основном протезы на дентальных имплантатах являются несъемными,при этом до сих пор ведется дискуссия о преимуществах и недостатках винтовогоили цементного соединения протеза и имплантата [11].Так, было проведено исследование, в котором сравнивались отдаленныерезультаты эффективности имплантатов с цементной и винтовой фиксацией. Висследованиибылопродемонстрировано,чтопривинтовойфиксациивоспалительные явления в периимплантационной десне отмечались на 16,5%реже.
Также при винтовой фиксации на 27,7% реже развивался периимплантит,резорбция кости отмечалась реже на 35,5%. При этом при винтовой фиксациив 14,5% случаев отмечалось выпадение композитной реставрации коронки надтрансокклюзионным винтом. Таким образом, вопрос о преимуществах инедостатках обоих методов фиксации до сих пор остается открытым [2].Таким образом, в настоящее время применяются различные системыфиксации зубных протезов.
Однако идеальный способ фиксации до сих пор неразработан.Проблема реабилитации пациентов со сложным рельефом протезного ложапродолжает оставаться актуальной в течение многих лет. Следует отметить, чтополное отсутствие зубов отмечается у 18% пациентов, обращающихся за16стоматологической помощью [1, 27, 64].В настоящее время для пациентов с адентией полностью съемные протезыне являются единственно возможным решением проблемы.
Внедрение вклиническуюпрактикупротезовнадентальныхимплантатахпозволилосущественно улучшить реабилитацию пациентов с адентией, в том числе и сосложным рельефом протезного ложа [32].Во множестве исследований было продемонстрировано, что при отсутствиизубов качество жизни существенно снижается не только за счет ухудшенияпсихоэмоционального статуса, но и за счет развития ряда хроническихзаболеваний, связанных с нарушением жевания [14].Таким образом, реабилитация пациентов с адентией позволяет улучшить нетолько психоэмоциональный статус пациентов, но и их качество жизни в целом.1.2.
Метод направленной регенерации костной тканиВ методе НКР традиционно используется комбинация остеозаменяющихматериалов и резорбируемых или нерезорбируемых мембран [37, 70].НКР – регенеративная процедура, основанная на следующих принципах: 1)удаление несостоятельных тканей; 2) создание и сохранение изолированногопространства вокруг костного дефекта; 3) защита образовавшегося кровяногосгустка и стабилизация раны [58].Основными характеристиками, которыми должны обладать мембраны,применяемые при НКР, являются биосовместимость, интеграция в ткани иудобство применения в клинической практике [47, 83].Нерезорбируемыеполитетрафторэтилена,мембраны,являютсяпреждебиосовместимымивсегонаисохраняютосновесвоюструктурную целостность во время имплантации.
Нерезорбируемые мембраныпревосходят резорбируемые по способности к формированию изолированногопространства [107, 126].Другими типами нерезорбируемых мембран являются мембраны на основеполитетрафторэтилена, армированного титаном, и политетрафторэтилена высокойплотности [78]. Следует отметить, что при применении полупроницаемыхмембран на основе политетрафторэтилена, НКР более эффективна, чем приприменении мембран на основе политетрафторэтилена высокой плотности [31,1777].При применении биологических резорбируемых мембран их последующееудаление не требуется.
Существуют резорбируемые мембраны двух типов –натуральные и синтетические. Натуральные мембраны изготавливаются изколлагена или хитозана, а синтетические являются сополимерами алифатическихполиэфиров – поли-L-лактида и поли-L-лактид ко-гликолида (PLLA мембраны)[78].Преимуществамирезорбируемыхмембранявляютсявозможностьпроведения одноэтапной процедуры, возможность задания формы и размерарегенерируемойкости,проницаемостьдлярентгеновскогоизлученияиустранение возможного эффекта экранирования напряжения за счет биорезорбции[46, 66, 79, 87, 91, 103].PLLA мембраны применяются в основном в ортопедической хирургии, аколлагеновые мембраны и мембраны на основе политетрафторэтилена высокойплотности – в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии [25, 67, 93, 110].В ряде исследований было продемонстрировано успешное применениепроизводных животного (свиного или бычьего) коллагена 1-го или 3-го типов вкачестве резорбируемых мембран [85, 100, 116].Несмотря на то, что в клинической практике в настоящее время широкоприменяются биологические мембраны, также широко ведется исследованиесвойств новых мембран, в том числе альгинатных, на основе разлагающихсясополимеров, гибридных и нановолокнистых мембран [60, 63, 119, 121].ПриНКРрезорбируемыемембранычащеприменяютсявместесостеозаменяющими материалами.
Дериват эмалевой матрицы – коммерческидоступный биоактивный остеозаменяющий материал животного происхождения,имеющий в своем составе амелогенины и ферменты. Белки эмалевой матрицыиграют основную роль в стимуляции цементогенеза, при этом при применениидеривата эмалевой матрицы существенно уменьшается глубина десневых каналов[48, 106].Морфогенетические белки кости (МБК) играют ключевую роль врегулированииформированиявосстановления [68].кости,сохраненияеестабильностии18МБК-2 и МБК-7 (остеогенный белок-1) были синтезированы и исследованыв клинической практике. В настоящее время рекомбинантный человеческий МБК2 разрешен к применению Управлением по контролю пищевых продуктов илекарственныхсредствСША(FDA)дляувеличениякостногообъемаальвеолярной части верхней челюсти (синус-графта) [124].Остеогенный белок-1 был изучен в исследованиях in vivo, в которых былапоказанаегоэффективностьврегенерациидефектовзоныфуркациинижнечелюстного моляра [99].
Рекомбинантный остеогенный белок-1 входит всостав материала для костного трансплантата Stryker Biotech, эффективностькоторого была изучена в клинических исследованиях [34].Для оценки эффективности НКР с использованием аутогенной кости иостеозаменяющих материалов был проведен мета-анализ данных исследований.
Вмета-анализе было продемонстрировано, что эффективность НКР для увеличениякостного объема альвеолярной части верхней челюсти при примененииаутогенной кости составляла 97,4 ± 2,2%, при применении остеозаменяющихматериалов – 98,6 ± 2,6%, а при применении и аутогенной кости, иостеозаменяющих материалов – 88,6 ± 4,1%. Эффективность НКР при увеличениикостного объема АО составляла 97,4 ± 2,5% при применении остеозаменяющихматериалов, 100 ± 0% при применении и аутогенной кости, и остеозаменяющихматериалов и 98,6 ± 2,9% при применении аутогенной кости.Таким образом, эффективность применения аутологичной кости непревосходит таковую при применении остеозаменяющих материалов [20].Однако до настоящего времени применение аутокости продолжаетоставаться «золотым стандартом» НКР [61, 97, 104].Следуетотметить,чтопроцедуразаборааутокостидостаточнотравматичная и сложная, кроме того, применение аутотрансплантата нерекомендуется при обширных дефектах кости [81].В настоящее время применяются также трансплантаты на основе костнойткани животного происхождения и различные остеозаменяющие материалыискусственного происхождения.Приэкспериментальномсравнениидепротеинизированногобычьегокостного трансплантата и комбинированного фосфата кальция, применяемых при19НКР, не было продемонстрировано статистически значимой разницы в степенирезорбциикостимеждугруппами,вкоторыхприменялисьдепротеинизированный бычий костный трансплантат и комбинированный фосфаткальция.
Таким образом, оба остеозаменяющих материала одинаково эффективныпри НКР [41].При НКР широко применяются также различные материалы на основеискусственного гидроксиапатита (ГА).Так, в исследовании, в котором применялся остеозаменяющий материал,содержащий нано-ГА и полимер молочной кислоты, было показано, что материал,содержащий ГА в высоких концентрациях, способен усиливать регенерациюкости, повышая активность остеобластов [115].Для изучения эффективности различных методик НКР в регенерациидефектов зоны фуркации было проведено исследование, в котором участвовали 20пациентов (50 дефектов зоны фуркации). Пациенты были рандомизированы в 5групп, в группе 1 НКР проводилась с использованием резорбируемой мембраны(полигликолиевая кислота/полимер молочной кислоты), в группе 2 – сиспользованием резорбируемой мембраны (полигликолиевая кислота/полимермолочной кислоты и ГА), в группе 3 – с использованием соединительнотканноготрансплантата,в группе4–с использованием соединительнотканноготрансплантата и ГА, в группе 5 (контрольной) проводился только открытыйкюретаж.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
