Диссертация (1173332), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Несмотря на широкое применениеразличных биоматериалов, применяющихся для регенерации тканей, ни один изтрансплантационных материалов не может рассматриваться как «золотойстандарт» регенеративной терапии [96, 108, 111, 128].Известно, что восстановление костного дефекта при использовании толькооткрытого кюретажа не всегда эффективно [127].Так, было проведено исследование, в котором проводилась оценкаэффективности открытого кюретажа в сочетании с фибрином, обогащеннымтромбоцитами (PRF). В исследовании принимало участие 20 пациентов свнутрикостными дефектами ≥3 мм с двумя и тремя стенками.
Пациенты былирандомизированы в 2 группы, в одной группе проводился только открытыйкюретаж, а в другой группе применялся открытый кюретаж в сочетании стампонированием дефекта PRF, который был получен из аутологичной крови. Висследовании было продемонстрировано, что при применении открытогокюретажа в сочетании с PRF восстановление костного дефекта отмечалось25быстрее. Нежелательных явлений в исследовании не было. Таким образом,данный метод показал себя как эффективный и безопасный, а получение PRFявляется простым и недорогим [19].Ранее было показано, что преобразование платформ костной ткани припроведении имплантации позволяет существенно уменьшить потерю костнойткани АО, вплоть до ее полного устранения [72].В экспериментальном исследовании при использовании преобразованияплатформы и абатмента с вогнутым профилем в лоскутной или безлоскутнойоперациибылопродемонстрировано,чтоприиспользованииобеиххирургических техник существенной разницы в степени ремоделирования потерикостной массы альвеолярного гребня не было [45].В ретроспективном исследовании с участием 34 пациентов, которымпроводилась НКР, была проведена оценка эффективности используемыххирургических техник.
Всем пациентам был сделан типичный разрез апикальнееальвеолярного гребня, фестончатый разрез был расширен до расположенныхрядом двух зубов, при этом вертикальный разрез не производился, нопроизводилось перемещение лоскута. У всех пациентов было отмечено хорошеезаживление с высокой эффективностью НКР [62].При лечении и заживлении постэкстракционной лунки одной из основныхзадач, стоящих перед стоматологом, является сохранение костной массы АО дляпоследующей имплантации [49].Обычно после удаления зуба отмечается уменьшение костной массы АО,при этом уже в течение первого года происходит уменьшение его горизонтальныхразмеров на 4–5 мм, а вертикальных – на 1–2 мм [54].Уменьшение костного дефекта альвеолярного гребня достигается припримененииразнообразныхостеозаменяющихматериалов,чтобылопродемонстрировано в экспериментальных исследованиях [43, 44].При проведении анализа эффективности различных методик сохранениякостной массы, таких как применение ряда остеозаменяющих материалов, в томчисле и в сочетании с применением биоразлагаемых мембран, а такжеприменение PRP, было показано, что наилучших результатов в сохранениикостной массы альвеолярного гребня удается достичь при применении26аллогенной кости.
Однако ни один из методов сохранения костной массы непозволяетдостичьполноговосстановленияконтуровикостноймассыальвеолярного гребня [49, 117].Хорошие результаты при сохранении костной массы альвеолярного гребнябыли получены при применении остеозаменяющего материала животногопроисхождения и биоразлагаемой коллагеновой мембраны [56].Реабилитация пациентов с отсутствием зубов всегда является непростойзадачей, особенно при наличии протяженной атрофии нижнечелюстногоальвеолярного гребня. Одним из методов, позволяющих восполнить дефициткостной массы, является дистракционный остеогенез (ДО).ДО – восстановление высоты АО при вертикальном растяжении кости, приэтомвосстановлениекостнойтканипроисходитбезпримененияостеозаменяющих материалов с использованием дистракционного аппарата илидистракционных имплантатов.
Впервые исследование, в котором оцениваласьэффективность ДО, было проведено L. R. Amir и соавт. В исследованиипринимало участие 16 пациентов, средний возраст – 62±5 года. Пригистоморфометрии восстановленной кости, которая проводилась через 7–20недель после проведения ДО, было отмечено удлинение костных трабекул.Исследователи пришли к заключению, что у пожилых пациентов скоростьдистракции 0,5 мм/день приводит к наиболее быстрому остеогенезу [23].Наибольшую сложность при проведении ДО представляет контроль векторадистракции, в настоящее время решение данной проблемы не найдено [109].Эффективность ДО при восполнении костного недостатка альвеолярногогребня оценивалась в ряде исследований.
Так, в одном из исследованийоценивалась эффективность установки имплантатов через 2 мес. послепроведения ДО. Уровень резорбции кости оценивался в течение 8 лет послеустановки имплантата. Было показано, что после проведения ДО и установкиимплантата в течение 8 лет костной резорбции не отмечалось [29].При применении вертикального ДО у пациентов с отсутствием зубов былопродемонстрировано увеличение высоты альвеолярного гребня на 5–7 мм [75]. Вдругом исследовании со сходными условиями было продемонстрированоувеличение высоты гребня АО до 13 мм [24].27Ранее отмечалось, чтозначительныедефектыприменение ДО некостнойткани.Однаковпозволяетнесколькихвосполнитьнедавнихпубликациях была продемонстрирована эффективность нового дистракционногоаппарата, позволяющего восполнить значительные недостатки костной тканиразмером от 25 до 80 мм [90].В экспериментальном исследовании было продемонстрировано, чтоприменение МСК с нейрональным ростовым фактором при ДО позволяетсущественно улучшить восстановление переднего альвеолярного нерва [123].Недостатками ДО являются многократные хирургические манипуляции инеудобство для пациента, вынужденного носить во рту дистрактор в течениепродолжительного времени [75, 88].Для восполнения недостатка костной массы альвеолярного гребняиспользуются также костные блоки-накладки, синус-лифтинг, интерпозиционнаятрансплантация и расширение АО [73].Костные блоки-накладки используются для восполнения вертикальных илигоризонтальных дефектов альвеолярного гребня.
Одновременная установкаимплантатов возможна только при восполнении вертикальных дефектов, при этомимплантаты также служат винтами для остеосинтеза, что позволяет сократитьвремя заживления [36].Несмотря на удобство одновременного восполнения костного дефекта иустановкиимплантатов,недостаткамиданнойпроцедурыявляютсянепредсказуемая резорбция трансплантата, риск расхождения краев раны,возможная неудача остеоинтеграции, небольшая область контакта кости иимплантации риск нарушения положения имплантата, ограничивает применениеданной методики [89, 114].Уменьшение риска расхождения краев раны напрямую зависит от того,удалось ли достигнуть закрытия раны первичным лоскутом без натяжения,особенно при значительных размерах трансплантата [21, 35].Синус-лифтинг–формированиекостидляостеоинтеграциисодновременной или отсроченной установкой имплантатов с использованиемостеозаменяющих материалов.
Данный метод основан на принципах НКР. Синуслифтинг подразделяется на закрытый и открытый, при закрытом синус-лифтинге28возможна одновременная установка имплантата [92].Наиболеечастымиосложнениямиприпроведениисинус-лифтингаявляются перфорация мембраны синуса. Развитие постоперационного синуситаотмечается в 1% случаев при закрытом синус-лифтинге и в 3% случаев приоткрытом синус-лифтинге. Редким, но жизнеугрожающим осложнением являетсяраспространение инфекции через кавернозный синус в мозговые оболочки [92].Основным недостатком данной методики при осуществлении доступа через ложеимплантата (закрытом синус-лифтинге) является несвоевременная диагностикаперфорации мембраны синуса и затруднение при восстановлении ее целостности[92, 95].Интерпозиционные трансплантаты (сэндвич-трансплантаты) так же, как иДО, используются только для восполнения вертикальных дефектов кости, сегменткости фиксируется в нужной позиции с помощью пластинки для остеосинтеза.Осложнениями при применении данной методики являются расхождение краевраныипослеоперационныесинуситы.Частичнаяиполнаянеудачатрансплантации отмечаются в 3% и 1% случаев соответственно.
Редкимиосложнениями являются массивные кровотечения и слепота [35].Из-за непредсказуемости процесса резорбции кости и необходимостиудаления пластинки для остеосинтеза одновременная установка имплантатов приприменении сэндвич-трансплантатов не выполняется [26].Расширение альвеолярного гребня (техника расщепления кости) являетсяэквивалентом ДО, но восполняющим горизонтальный дефицит костной массы.Прирост горизонтального размера составляет до 4 мм. При этом более успешнойданнаяметодикаявляетсяпривосполнениигоризонтальногодефицитаальвеолярного гребня верхней челюсти, что связано с меньшей плотностью костии более тонким кортикальным слоем верхней челюсти [55].
При расширенииальвеолярного гребня возможна одновременная установка имплантатов [38].Таким образом, в настоящее время применяются различные хирургическиеметоды, стимулирующие репаративные процессы в костной ткани. При этомпредпочтительными для пациентов являются минимально инвазивные методы,позволяющие провести одновременную установку имплантатов.
В настоящеевремя ни один из хирургических методов, стимулирующих репаративные29процессы в костной ткани, не является «золотым стандартом», поскольку каждыйиз них имеет свои достоинства и недостатки и ни один метод не являетсяподходящим для всех пациентов без исключения.ЗаключениеВ настоящее время для реабилитации пациентов со сложным рельефомпротезного ложа существует множество методов тканевой инженерии, основнымиз которых является НКР с применением различных остеозаменяющихматериалов, биологических мембран и преимущественно дентальных стволовыхклеток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
