Диссертация (1173308), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Разметка модифицированного предушного доступаДалее полутупым путем обнажали хрящевую часть в проекции козелкауха. После чего проводилась диссекция мягких тканей в данной области. Наданной стадии основной особенностью является то, что на пути диссекциимягких тканей существует большой риск повреждения поверхностнойвисочной артерии и вены и их ветвей. Повреждение данных сосудов можетгрозить выраженным кровотечением, что значительно увеличивает времяоперации, учитывая малый объём операционного поля, и негативно влияет навосстановление пациента после операции, что связано с увеличением рискаразвития гематомы и излишней травмой окружающих тканей.
Важно такжеотметить, что по ходу операции необходимо четко контролировать реакциинерва, так как в данной области проходят ветви лицевого нерва. Стоитпомнить, что нижняя граница разреза кожи может располагаться в проекцииствола лицевого нерва. Чрезмерное натяжение тканей или некорректнаядиссекция увеличивают риск травмы лицевого нерва и его ветвей, что впослеоперационном периоде может привести к развитию неврологическойсимптоматики с довольно длительным процессом восстановления. По ходудиссекции мягких тканей проводили пальпаторный контроль глубиныотносительно положения головки мыщелкового отростка. Выход на капсулувисочно-нижнечелюстногосуставаосуществлялсясзаднелатеральнойстороны.
Соответственно, глубина диссекции в среднем составляет 2-2.5 см.135Следующим этапом проводили препарирование мягких тканей в проекциикапсулы и выход на собственно капсулу ВНЧС (рис. 5-6). При помощитупфера, отводили мягкие ткани, расположенные непосредственно на капсулеВНЧС.АБРисунок 5-6. Этапы проведения операции: А – доступ к капсуле, Б – этапраскрытия капсулы.Следующим этапом проводили вертикальный разрез капсулы ВНЧС полатеральной части, отступя 2-3 мм от нижней границы прикреплениясуставной сумки кверху до наиболее выступающей части головкимыщелкового отростка.
Длина разреза в среднем составляла 9-11 мм.Суставная капсула раскрывалась с выходом непосредственно на кость впроекции нижней половины головки мыщелкового отростка. Далее по кости,заходя в нижнее суставное пространство. После чего скелетировали верхнийполюс головки ВНЧС. Корректное раскрытие капсулы ВНЧС позволяетпровести операцию минимально инвазивно, и, в идеальном варианте, сраскрытием исключительно нижнего суставного пространства и сохранениемприкрепления суставного диска в верхнем суставном пространстве. Далееопределялосьположениефрагмента136головкимыщелковогоотростка,проводилась его репозиция (рис. 5-7).
Репозиция проводилась без проведенияэкзартикуляции, не нарушая прикрепление латеральной крыловидной мышцы.Послерепозициипроводиласьфиксацияфрагментастандартнымититановыми минипластинами и минивинтами.АБВРисунок 5-7. Этапы проведения операции: А – визуализация линии переломаи малого фрагмента. Б – репозиция малого фрагмента. В – фиксация малогофрагмента.137Необходимым этапом после ревизии раны являлся этап дископексии(подшивание суставного диска) для его репозиции и ретенции в правильномположении. Наша методика позволяет проводить дископексию с сохранениемправильного положения диска и его физиологической подвижности.Учитывая, что в послеоперационном периоде неминуемо образованиерубцовой ткани, длительное ограничение подвижности диска являетсянеблагоприятным фактором.
Суть методики заключается в фиксациисуставного диска к капсуле сустава при помощи шва. Для этого осуществляликонтроль степени подвижности суставного диска, далее диск прошивали впередне - латеральном отделе монофиламентной резорбируемой нитью сдлительным периодом биодеградации диаметром 5-0 (рис. 5-8). Этим же швомпрошивали капсулу сустава по краю разреза с двух сторон в области нижнейграницы разреза капсулы. Таким образом, при помощи одного швапроизводилирепозициюфизиологическойификсациюподвижности.дискаПроведениессохранениемданногоэтапаегокрайнезатруднительно при несоблюдении протокола операции описанного выше.Рисунок 5-8. Этап ушивания суставной капсулы.Следующим этапом проводилось послойное ушивание раны сналожением 2-3 погружных швов и далее, непосредственно на кожу.
Послеокончанияоперациинапослеоперационнуюобластьнакладывалиасептическую давящую повязку. На следующий день после операции138пациенту фиксировался прикус с помощью эластических тяг. На 5 суткипроводилось снятие швов. После окончания иммобилизации через две неделипослеоперации,пациентупроводилсякурсмеханотерапиидляпредупреждения развития осложнений со стороны ВНЧС.В послеоперационном периоде пациентам дважды проводиласькомпьютерная томография: в первые сутки после операции и через 6 месяцев.Через месяц после операции, после проведения механотерапии проводилсяконтроль высоты открывания рта.При опросе жалоб пациенты не предъявляли. Открывание рта достигалонормальных физиологических значений. При осмотре не было выявленоявленийневропатииветвейлицевогонерва.Вотдаленномпослеоперационном периоде не было выявлено рубцовых измененийпослеоперационной области.По результатам компьютерной томографии у всех пациентов впослеоперационном периоде определялось восстановление анатомическойцелостностиголовкимыщелковогоотростка,небыловыявленоремоделирования головки мыщелкового отростка нижней челюсти.Из вышесказанного можно сделать вывод, что проведение операцииостеосинтез у пациентов с переломами головки мыщелкового отростка спомощью модифицированного предушного доступа позволяет снизить рискразвития осложнений, связанных с повреждением лицевого нерва; даннаяметодика позволяет проводить остеосинтез без нарушения прикреплениялатеральной крыловидной мышцы, что минимизирует риск ремоделированияголовки мыщелкового отростка нижней челюсти, развитие осложнений состороны ВНЧС.139Порезультатампроведенногоисследованиянамипредложенследующий алгоритм лечения пациентов с переломами мыщелкового отростканижней челюсти: проведение компьютерной томографии челюстно-лицевойобласти для наиболее полной и точной диагностики, фиксация фрагментов спомощью минипластин и минивинтов оптимальной конфигурации всоответствииспринципамиостеосинтезаM.Champy.Применениевнутриротового доступа и эндовидеоассистирования в случае перелома шейкиили основания мыщелкового отростка, усовершенствованного предушногодоступа у пациентов с переломами головки мыщелкового отросткаминимизация сроков иммобилизации нижней челюсти.
Данные доступыпозволяют проводить репозицию и фиксацию фрагментов без реплантации, ненарушатьприкреплениелатеральнойкрыловидноймышцы,таккакповреждение ее в последующем приводит к ремоделированию головкимыщелкового отростка. Также данные методики позволяют минимизироватьриск развития осложнений со стороны лицевого нерва. Иммобилизациянижней челюсти проводится за счет фиксации межчелюстных тяг наортодонтических минивинтах. Минимальные сроки иммобилизации нижнейчелюсти значительно снижают риск развития осложнений со стороны ВНЧС,а использование ортодонтических минивинтов уменьшает негативныепоследствия бимаксиллярного шинирования (плохая гигиена полости рта,развитие кариеса, травма пародонта, потеря веса).140Пациент с переломоммыщелкового отростканижней челюстиКлиническоеобследование пациентаКомпьютернаятомография ЧЛООценка анатомотопографическиххарактеристик переломамыщелкового отросткаПерелом головкимыщелкового отросткаПерелом основания илишейки мыщелковогоотросткаОперация остеосинтез мыщелковогоотростка усовершенствованнымпредушным доступомОперация остеосинтез мыщелковогоотростка внутриротовым доступом сиспользованиемэндовидеоассистирования иусовершенствованных минипластинИммобилизация нижней челюсти спомощью ортодонтических минивинтови эластических тяг, сроком не более 2недельПроведение контрольнойкомпьютерной томографии через 4недели и 6 месяцев после операции141КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫКлинический пример №1.В клинику обратился пациент Г., 53 лет с жалобами на боль в областиправого ВНЧС и тела нижней челюсти справа, нарушение прикуса,ограничение открывания рта.При клиническом осмотре: конфигурация лица не изменена, октрываниерта ограничено до 2,7 см (рис.
6-1). При осмотре полости рта определялосьчастичное вторичное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей, лунка зуба35 в стадии эпителизации, дизокклюзия в левом боковом и фронтальномотделах (рис. 6-2). На зубах верхней и нижней челюсти фиксированыбимаксиллярные шины с зацепными петлями.А.Б.Рисунок 6-1. Внешний вид пациента на момент поступления: А. – анфас, Б. –измерение величины открывания рта.142А.Б.В.Рисунок 6-2. Окклюзия зубных рядов пациента на момент поступления: А –окклюзия в переднем отделе, Б – окклюзия в боковом отделе справа, В –окклюзия в боковом отделе слева.При сборе анамнеза было выяснено, что пациент получил травму 9 днейназад в результате бытовой травмы.
Обратился в ЛПУ города Москва, гдебыла проведена иммобилизация с помощью бимаксиллярных шин сзацепными петлями, удаление зуба 35 и пациент был выписан. После выпискипациент не отмечал положительной динамики и с вышеуказанными жалобамиобратился в клинику МГМСУ.Пациенту проведена компьютерная томография челюстно-лицевойобласти. По результатам компьютерной томографии были выявленывнесуставной перелом головки правого мыщелкового отростка со смещениеммалого фрагмента кнутри и перелом тела нижней челюсти в области зуба 35без смещения фрагментов (рис.
6-3).143А.Б.В.Рисунок 6-3. Трехмерная реконструкция на основе КТ пациента: А. – в прямойпроекции, Б. – в сагиттальной проекции справа, В. – в сагиттальной проекциислева.После проведения комплексного обследования пациенту поставленокончательный диагноз: двусторонний перелом нижней челюсти: головкиправого мыщелкового отростка со смещением и тела нижней челюсти слевабез смещения фрагментов.144Учитывая данные диагностики, для лечения пациента был выбранхирургический метод лечения: остеосинтез головки правого мыщелковогоотростка с помощью модифицированного предушного доступа.Важно отметить, что оперативное вмешательство проводилось всоответствии с протоколом, приведенным в главе «методика проведенияостеосинтезамыщелковогоотросткамодифицированнымпредушнымдоступом», в момент репозиции малого фрагмента не было нарушеноприкрепление латеральной крыловидной мышцы.
В момент операции былиудалены бимаксиллярные шины и установлены ортодонтические минивинтына верхнюю и нижнюю челюсть для последующей иммобилизации.После проведения операции пациенту была проведена компьютернаятомографияопределялосьчелюстно-лицевойвосстановлениеобласти.Порезультатамкоторойанатомическойцелостностиголовкимыщелкового отростка (рис. 6-4).А.145Б.В.Рисунок 6-4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
