Диссертация (1173308), страница 13
Текст из файла (страница 13)
5.5).Таблица 5.5Распределение пациентов в зависимости от поставленного диагноза.Нозологическая формаКоличество пациентовОдносторонний перелом основаниямыщелкового отростка со смещением17 (33,3%)фрагментовОдносторонний перелом шейки мыщелковогоотростка со смещением фрагментов12 (23,5%)Односторонний внесуставной переломголовки мыщелкового отростка со смещением11 (21,6%)фрагментовОдносторонний внутрисуставной переломмыщелкового отростка со смещением2 (3,9%)фрагментовДвусторонний перелом основаниямыщелкового отростка со смещением3 (5,8%)фрагментовДвусторонний перелом головки мыщелковогоотростка со смещением фрагментов1 (1,9%)Перелом основания мыщелкового отростка итела нижней челюсти со смещением2 (3,9%)фрагментовДвусторонний перелом основаниямыщелкового отростка и тела нижней челюсти2 (3,9%)со смещением фрагментовДвусторонний перелом основаниямыщелкового отростка со смещением1 (1,9%)фрагментов и перелом скуловой кости безсмещения128Также стоит отметить, что по данным лучевых методов обследования увсех пациентов, обратившихся после проведения консервативного лечения вдругих ЛПУ, определялось сохраняющееся смещение фрагментов.Обобщая вышесказанное, можно сделать следующий вывод, чтонаиболее подвержены переломам мыщелкового отростка являются лицамужского пола в возрасте 26 лет.
Преимущественно характер травмы являетсябытовым. У пациентов с переломом мыщелкового отростка различнойтопографии после проведенного консервативного лечения не определялосьвосстановление нормальной анатомии ветви нижней челюсти. Полученныеданные не противоречат данным мировой литературы.5.3 Лечение пациентов с переломами мыщелкового отростка нижнейчелюсти.В ходе нашего исследования были определены показания дляпроведения консервативного и хирургического методов лечения пациентов спереломамимыщелковогоотростканижнейчелюсти.Проведениеконсервативного лечения пациентов с переломами мыщелкового отростканижней челюсти с применением бимаксиллярных шин с зацепными петлямивозможно после тщательной диагностики с использованием компьютернойтомографии, в условиях неспециализированных лечебных учреждений иотсутствия современного хирургического оборудования.
Показаниями кконсервативному методу лечения являются: переломы мыщелкового отросткабезсмещенияфрагментов,отсутствиефункциональныхнарушений,стабильный контакт зубов антагонистов во всех группах.Показаниями для проведения хирургического метода лечения являются:переломы мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением фрагментов,нарушение окклюзионных взаимоотношений, стойкие функциональныенарушения.После проведенных основных и дополнительных методов обследования,анализа анатомо-топографических характеристик переломов мыщелкового129отростка нижней челюсти пациенты были разделены на две группы согласноклассификации, представленной в главе «материалы и методы» (табл.
5.6):1. Первая группа пациентов с переломом основания или шейкимыщелкового отростка нижней челюсти – 37 пациентов2. Вторая группа пациентов с переломом головки мыщелковогоотростка – 14 пациентов.Таблица 5.6Распределение пациентов относительно уровня перелома мыщелковогоотростка нижней челюсти.Уровень переломаКоличество пациентовПерелом основания мыщелкового25отросткаПерелом шейки мыщелкового12отросткаПерелом головки мыщелкового14отросткаДвум группам пациентов лечение проводилось хирургическим методомс последующей иммобилизацией нижней челюсти с помощью установкиортодонтических минивинтов на верхнюю и нижнюю челюсть и фиксациейприкуса эластическими тягами.
Средний срок иммобилизации нижнейчелюсти составил 2 недели. У одного пациента иммобилизация нижнейчелюсти не проводилась ввиду частичного вторичного отсутствия зубов,атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной частинижней, невозможностификсацииортодонтическихбимаксиллярных шин с зацепными петлями.130минивинтовилиПервой группе пациентов операция «остеосинтез мыщелковогоотростка нижней челюсти» проводилась с помощью внутриротового доступасиспользованиемэндовидеоассистирования,сиспользованиемразработанных минипластин.Второй группе пациентов лечение проводилось предушным доступом,модифицированным на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургииМГМСУ им.
А.И. Евдокимова и запатентованным в ФИПС.Всемпациентампроводиласьантибактериальнаяипротивовоспалительная терапия, ежедневные перевязки.5.4 Методика проведения остеосинтеза мыщелкового отростка нижнейчелюстивнутриротовымдоступомсиспользованиемэндовидеоассистирования.В начале операции после проведения эндотрахеального наркоза,проводится местная анестезия. После чего устанавливаются ортодонтическиеминивинты на верхнюю и нижнюю челюсть в количестве восьми штук: 4 наверхнюю челюсть и 4 на нижнюю. При формировании внутриротовогодоступа для проведения остеосинтеза основания или шейки мыщелковогоотростка проводили разрез слизистой оболочки переходной складки нижнейчелюсти соответственно второму моляру нижней челюсти далее кверху попереднему краю ветви челюсти, далее по передней и наружной поверхноститела нижней челюсти отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, до линииперелома, после чего скелетировали малый фрагмент и переходили к этапурепозиции и фиксации фрагмента (рис.
5-2). Этапы репозиции и фиксациифрагмента проводится с помощью угловой системы фиксации под контролемэндовидеоассистирования (рис. 5-3). После чего проводится ушиваниеоперационной раны нерезорбируемым шовным материлом толщиной 5-0. Наследующий день после операции проводится антисептическая обработкаполости рта и фиксация прикуса эластическими тягами.131АБРисунок 5-2. Этапы операции: А.- формирования внутриротового доступа дляпроведения остеосинтеза; Б.- репозиции фрагментов.АБВРисунок 5-3. Этапы операции: А.- эндоскопический контроль репозиции; Б.этап фиксации; В.- эндоскопический контроль фиксации фрагментов.В послеоперационном периоде отмечалось восстановление открываниярта пациентов до нормальных физиологичных значений, нормализацияокклюзии.Всем пациентам проводилась контрольная компьютерная томография наследующий день после операции и через 6 месяцев после лечения.
Данныеконтрольной компьютерной томографии первой группы пациентов: у всехпациентов в послеоперационном периоде отмечалось восстановлениеанатомической целостности мыщелкового отростка нижней челюсти,смещения фрагментов нет.132Исходя из этого, можно сделать следующий вывод, что применениевнутриротового доступа является наименее инвазивной методикой леченияпациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, позволяетизбежать осложнений, связанных с проведением наружных доступов.Эндовидеоассистированиепозволяетнивелироватьнедостатоквнутриротового доступа – плохой обзор через операционную рану, чтоулучшает интраоперационный контроль хода оперативного вмешательства,улучшает точность проведения репозиции и фиксации фрагментов, чтонапрямую влияет на прогноз лечения пациентов с переломами основания ишейки мыщелкового отростка нижней челюсти.
Применение титановыхминипластин оптимальных конфигураций позволяет правильно распределитьбиомеханические нагрузки, минимизировать риск смещения фрагмента впослеоперационном периоде и повысить эффективность результатов операции«остеосинтез мыщелкового отростка нижней челюсти», проводить раннююмобилизацию челюстей.5.5методикапроведенияостеосинтезамыщелковогоотросткамодифицированным предушным доступом.Для повышения функциональных и косметических результатовоперации «остеосинтез мыщелкового отростка» уменьшения травмы во времяоперации,снижениярискаинтраоперационныхипостоперационныхосложнений у пациентов второй группы с переломами головки мыщелковогоотростканижнейчелюстиоперацияпроводиласьспомощьюмодифицированного предушного доступа, который был разработан накафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им.
А.И.Евдокимова и запатентован в ФИПС (патент РФ №2601701). В началеоперации проводилась установка 8 ортодонтичесих минивинтов: 4 на нижнейчелюсти и 4 на верхней, для последующей иммобилизации. Первым этапомоперации проводилась накожная разметка в предушной области с нанесениемосновных анатомических ориентиров (рис. 5-4). Вначале проводилась133разметка трагоорбитальной линии (от козелка уха до наружного угла глаза).После чего отходили 1,0-1,5 см от козелка уха по трагоорбитальной линии инаносили точку, которая соответствует нижнему краю скуловой дуги исрединнойосиголовкимыщелковогоотростка.Вершинаголовкимыщелкового отростка в норме должна находиться на 2-3 мм вышеуказаннойточки.
Далее проводили пальпацию головки мыщелкового отростка нижнейчелюсти во время открывания и закрывания рта. Данная разметка всовокупности с данными пальпации позволяла оценить объём движенийголовки мыщелкового отростка, степень нарушения нормальной анатомии,смещение головки мыщелкового отростка, провести оценку клиническойситуации интраоперационно.Рисунок 5-4. Накожная разметка анатомических ориентировСледующим этапом проводили разрез, отличающийся от стандартногопредушного доступа (кпереди от козелка уха) тем, что линия разреза проходитокаймляя козелок уха до перехода завитка уха на кожу скуловой областисверху и до мочки уха – снизу (рис. 5-5). Данный разрез позволяет добитьсяболее лучших эстетических результатов в послеоперационном периоде испособствует облегчению проведения следующего этапа операции.134Рисунок 5-5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
