Диссертация (1173308), страница 16
Текст из файла (страница 16)
– сагиттальная проекция вид слева.164А.Рисунок6-21компьютернаяБ.томографиямыщелковыхотростковвсагиттальной плоскости после проведения лечения: А. – правого мыщелковогоотростка, Б. – левого мыщелкового отростка.165ЗАКЛЮЧЕНИЕПереломымыщелковогоотросткаявляютсядовольночастовстречающейся патологией челюстно-лицевой области и занимают первоеместо среди переломов нижней челюсти.Бытоваятравма,спортивнаятравма,дорожно-транспортныепроисшествия, нападения криминального характера и удаление третьихмоляров нижней челюсти – основные причины переломов мыщелковогоотростка нижней челюсти.Переломы нижней челюсти и, в частности, мыщелковых отростковотрицательно влияют на психо-эмоциональное состояние пациентов, могутсопровождаться черепно-мозговыми травмами.Количество переломов мыщелковых отростков с каждым годомнеуклонно растет, вместе с тем, растет и количество осложнений лечениятаких пациентов.Осложнения переломов мыщелковых отростков нижней челюстивлияют на качество жизни пациентов, так как они связаны с нарушением речи,откусывания и пережевывания пищи, развитием эстетических недостатков,болью в челюстно-лицевой области.Длительная иммобилизация повышает риск развития осложнений состороны ВНЧС, что связано с травмой структур самого сустава при переломахмыщелкового отростка нижней челюсти.Лечение пациентов с переломами нижней челюсти и особенномыщелковых отростков является одной из самых дискутабельных тем средичелюстно-лицевых хирургов всего мира.166Челюстно-лицевыми хирургами продолжаются попытки созданияоптимальных средств фиксации фрагментов мыщелкового отростка нижнейчелюсти.Предпосылками для проведения данной работы было то, что процентосложнений лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижнейчелюсти довольно высок в сравнении с переломами других анатомическихобластей нижней челюсти.
До сих пор не было разработано четкого алгоритмалечения пациентов с данной патологией. Несмотря на развитие технологий небыло создано оптимальных конфигураций титановых минипластин, которыебы показывали хорошую устойчивость биомеханическим нагрузкам даннойобласти, учитывали сложную анатомию и были просты в применении. Небыло выявлено особенностей хирургического лечения пациентов с даннойпатологией. В связи с этим существует необходимость дополнительногоисследованияэтойпатологиисприменениемсовременныхсредствдиагностики, математического моделирования и лечения.Впроцессеисследованиябылипроанализированыданныекомпьютерных томографий пациентов с переломами мыщелковых отростков.Был предложен метод анализа анатомо-топографических характеристикпереломов мыщелкового отростка нижней челюсти. Полученные данные былистатистическиобработаны,наоснованииихбылиразработаныусовершенствованные конфигурации титановых минипластин.Предложенныепятьконфигурацийминипластинучитываютрасположение анатомических структур в области перелома нижней челюсти,а также расстояния до них.
Минипластины созданы из медицинского титана,являютсядвухстороннимииподходятминивинтами.167дляфиксациистандартнымиВ рамках исследования проведен анализ разработанных дизайновминипластин с помощью математического анализа методом конечныхэлементов.Компьютерное моделирование позволило построить трехмернуюмодель нижней челюсти, провести имитацию перелома мыщелкового отростканижней челюсти с последующей фиксацией фрагментов предложеннымиконфигурациями минипластин. Были заданы свойства костной ткани нижнейчелюсти, медицинского титана, введены значения, параметры и векторынагрузок на мыщелковый отросток, которые имитировали функцию нижнейчелюсти.Силы, действующие на мыщелковый отросток, были приложены кверхушке головки под углом в 60 градусов, а нагрузка составляла 30 – 150Ньютонов с шагом в 30 Н.По результатам исследования все конфигурации минипластин прошлииспытание с учетом заданных биомеханических нагрузок.
Показателисмещенияфрагментовмыщелковогоотросткапрификсацииусовершенствованными минипластинами, а также напряжения в нихпоказывают возможность и необходимость их применения у пациентов спереломами основания и шейки мыщелкового отростка нижней челюсти.При проведении исследования было обследовано 35 пациентов сосложнениями лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти.Данные пациенты были разделены на две группы: пациенты с осложнениямиконсервативного лечения и пациенты с осложнениями хирургического методалечения.Даннымпациентампроводилсяполныйспектросновныхидополнительных методов обследования, в который входили опрос и осмотр,компьютерная томография челюстно-лицевой области, фотодокументация.168Основными жалобами пациентов с осложнениями консервативноголечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти было ограничениеоткрывания рта, нарушение прикуса, затруднение приема пищи.
У пациентовс осложнениями хирургического метода лечения среди жалоб такжепревалировалиограничениеоткрываниерта,нарушениеприкусаизатруднение приема пищи, но добавлялись такие жалобы, как нарушениедвиженийичувствительностинижнейгубы,рубцовыеизмененияпослеоперационной области.По данным лучевых методов обследования у пациентов с осложнениямиконсервативногометодалеченияопределяласьпосттравматическаядеформация нижней челюсти, укорочение ветви нижней челюсти, не былозафиксировано случаев репозиции малого фрагмента мыщелкового отростка спомощью консервативного метода лечения. У пациентов с осложнениямихирургического метода лечения помимо послеоперационной деформациинижней челюсти были выявлены дефекты мыщелковых отростков нижнейчелюсти, несостоятельность фиксации фрагментов различными способами,повреждение третьей ветви тройничного нерва фиксирующими элементами.По данным основных и дополнительных методов обследования былисделанывыводы,чтоосновнымипричинамиразвитияосложненийконсервативного метода лечения пациентов с переломами мыщелковогоотростка являются: неполная и поздняя диагностика, некорректно выбранныйметод лечения.
А у пациентов с осложнениями хирургического методапричинами являются некорректный выбор и проведение хирургическогодоступа, не оптимальная конфигурация выбранных средств фиксациифрагментов мыщелкового отростка нижней челюсти.Также при проведении работы было проведено обследование и лечение51 взрослого пациента в возрасте от 18 до 63 лет с переломами мыщелковогоотростка нижней челюсти, из них 33 мужчины и 18 женин. Был определенсредний возраст пациентов – 26 лет.169В ходе опроса было выяснено, что 100% пациентов предъявляли жалобына боль в области мыщелкового отростка, нарушение прикуса, ограничениеоткрывания рта.
В меньшей степени (14) пациенты жаловались накровотечение из полости рта, боль в области тела нижней челюсти (9), боль вподподбородочной области (5) и на нарушение чувствительности нижнейгубы (2).Нами было проведено разделение пациентов на две группы с учетоманатомической классификации переломов мыщелковых отростков нижнейчелюсти. В первую группу вошли 37 пациентов с переломами основания (25пациентов) или шейки (12 пациентов) мыщелкового отростка. Во вторую –пациенты с переломами головки мыщелкового отростка (14 пациентов).Данное разделение было необходимо с учетом разработанного намиалгоритма обследования и лечения пациентов.Первойгруппепациентовхирургическоелечениепроводилосьвнутриротовым доступом с эндовидеоассистированием с использованиемразработанныхтитановыхминипластин.Второйгруппеоперация«остеосинтез мыщелкового отростка» проводилась усовершенствованнымпредушным доступом.
По ходу операций не повреждалось прикреплениелатеральной крыловидной мышцы, что благоприятно сказывается на прогнозелечения в послеоперационном периоде и значительно снижает риск развитиятакого осложнения, как ремоделирование головки мыщелкового отростканижней челюсти.В послеоперационном периоде иммобилизация проводилась с помощьюортодонтических минивинтов и эластических тяг, сроком не более 14 дней.Использованиеортодонтическихминивинтовпозволяетизбежатьотрицательных сторон бимаксиллярных шин: неудовлетворительная гигиена,травма пародонта, развитие кариеса и его осложнений.170В раннем и отдаленном послеоперационном периоде жалоб пациенты непредъявляли. Все пациенты следовали разработанному алгоритму лечения.По данным контрольной компьютерной томографии у всех пациентов впослеоперационном периоде определялось восстановление анатомическойцелостности мыщелкового отростка нижней челюсти, смещений фрагментовне было.Применение разработанного алгоритма диагностики и лечения,усовершенствованных средств фиксации и метода доступа позволяет снизитьриск развития осложнений, связанных с некорректным выбором методалечения,повреждениемветвейлицевогоитройничногонервов,послеоперационного смещения фрагментов, деформации и смещенияпластины.171ВЫВОДЫ.1.Определениеанатомо-топографическиххарактеристикфрагментовперелома мыщелкового отростка нижней челюсти позволяет выбратьхирургический доступ и метод фиксации фрагментов для лечения пациентов сданной патологией.2.
Применение внутриротового хирургического доступа с использованиемэндовидеоассистирования у пациентов с переломами основания или шейкимыщелкового отростка нижней челюсти позволяет наименее инвазивнопроводить лечение пациентов, хорошо контролировать ход оперативноговмешательства, а также предупреждает развитие осложнений, связанных спроведением лечения наружными доступами.3. Применение усовершенствованного предушного доступа у пациентов спереломом головки мыщелкового отростка нижней челюсти улучшаетвизуализацию линии перелома, возможности фиксации фрагментов изначительно снижает риск повреждения ветвей лицевого нерва.4.Всепредложенныетопографическиенамихарактеристикиминипластинынижнейучитываютчелюсти,аанатомо-проведенныеисследования с помощью метода конечных элементов показали правильноераспределение биомеханических нагрузок при их использовании.5.
Выбор минипластины зависит от анатомических особенностей и видапереломамыщелковогоотростканижнейчелюсти.Применениеразработанных нами минипластин снижает риск повреждения nervus alveolarisinferior, смещения малого фрагмента, развития ложного сустава, переломапластины.172ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.1. Предоперационное обследование пациентов с переломами мыщелковогоотростка нижней челюсти должно включать компьютерную томографиючелюстно-лицевой области с последующей оценкой уровня и линии перелома,положения фрагментов, анатомо-топографических характеристик нижнейчелюсти.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
