Диссертация (1173302), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Аналогичная задача связана с развитием высокоскоростного движения.Необходимо отметить, что процесс подготовки машинистов длителен повремени. Учеба для приобретения квалификации помощника машиниста занимает2 года; затем нужно не менее 2 лет, чтобы стать машинистом 3 класса; повышениеклассности происходит не чаще, чем раз в 2 года. Машинисты для управления «водно лицо» и высокоскоростного движения отбираются только из машинистов 1класса.
Таким образом, на подготовку машиниста 1 класса уходит не менее 8 лет.Поэтому проблема охраны здоровья машинистов и их помощников являетсяпервостепенной для предприятия. С нашей точки зрения, проблемы здоровьяможно условно разделить на два аспекта:1. Краткосрочный. Данный аспект отражает влияние состояния здоровьяработника на безопасность движения в данном рейсе. В этом аспектепредставляется крайне интересным опыт метрополитена, в котором длядополнительного обеспечения медицинской безопасности движения используетсясистема телеметрии [23].
На уровне ОАО «РЖД» данный аспект медицинскойбезопасности технологически реализован в виде автоматизированной системыпредрейсовых осмотров.2. Долгосрочный. В этом плане приоритетными являются мероприятия поохране и восстановлению здоровья работника, а также медицинские критериипрофессионального отбора, соответствие которым регулярно проверяется припрохождении врачебно-экспертной комиссии.123Следует понимать, что такое разделение весьма условно. Например,проведенное нами пилотное исследование показало, что частота обращенийцеховых терапевтов к базе данных автоматизированной системы предрейсовыхосмотров напрямую ассоциирована с уменьшением заболеваемости работниковлокомотивных бригад.
Есть публикация, в которой показано, что оптимизациярабочего времени машинистов методами математического моделирования,уменьшение их времени простоя и ожидания рейса привело к снижениюзаболеваемости [81].Нами показано снижение в 2013-2017 гг. доли лиц, первично выходящих наинвалидность, а также доли работников локомотивных бригад, отстраненных отрейса (p<0,05). При этом между работниками разных железных дорогнаблюдаются отличия в средней продолжительности одного случая заболевания свременной утратой трудоспособности и числом таких случаев на 100 работников.Благодаряпроводимойпрофилактическойработесредиработниковлокомотивных бригад уменьшается число случаев внезапных смертей [209].Полученные нами данные по анализу всех случаев внезапных смертей позволяютвысказать предположение, что у них имеет место сочетание целого ряда факторовриска. Об этом, например, свидетельствует тот факт, что в целом рискикоронарной смерти были средними по шкале SCORE, а по шкале SCA лишь унезначительного числа умерших выявлена высокая степень риска внезапнойсердечной смерти.
Между тем, выявлена ассоциация условий работы машинистови их помощников и риска внезапной смерти. Вероятно, этот факт являетсяоснованием для разработки специальной шкалы риска сердечной смерти,учитывающей условия труда.Следует отметить, что используемая в нашем исследовании шкала SCORE(Systematic COronary Risk Evaluation) была разработана для оценки суммарногориска манифестации смертельного сердечно-сосудистого заболевания (инсульт,инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризмааорты) в течении ближайших 10 лет, выраженную в процентах.
Данная шкалаопределяет индивидуальный риск только фатального исхода. Основой для шкалы124послужили данные когортных исследований, проведенных в 12 Европейскихстранах, включая Россию, с общей численностью 205178 человек. В нашей работеиспользовался вариант этой шкалы, разработанный для стран с высоким рискомсердечно-сосудистыхзаболеваний.Порезультатамнашегоисследованияиспользование этой шкалы не позволило с достаточно высокой точностьюопределитьвероятностьнаступлениясмертельногоисходаотсердечно-сосудистого заболевания у машинистов или их помощников. По нашему мнению,это косвенно свидетельствует о значительной роли профессиональных факторовриска работников локомотивных бригад (прежде всего хронического стресса, атакже электромагнитного воздействия, выраженной вибрации, температурногодискомфорта, шума, вынужденной неудобной позы, запыленности и др.) недоучеткоторых у машинистов привел к существенному занижению вероятностиразвития у них внезапной сердечной смерти, поскольку для расчета этого риска вшкале SCORE используется только пол, возраст, уровень систолического АД,курение и уровень общего холестерина.После проведенного нами повторного, ретроспективного перарасчета рискасердечно-сосудистой смерти с использованием шкалы SCORE у умершихвнезапной смертью машинистов и их помощников, при котором риск смертитакже был определен лишь как средний (от 1до 5%), нами была предпринятапопытка ретроспективно определить риск внезапной сердечной смерти сиспользованием более адаптированной к этой задаче и специфичной шкалы SCA(sudden cardiac arrest).
Однако и эта попытка оказалась относительно неудачной(риск внезапной смерти у умерших машинистов также оказался относительноневысоким), что лишь укрепило нашу уверенность в значимости вышеперечисленных профессиональных факторов риска у работников локомотивныхбригад, поскольку и в этой шкале они также не учитывались.
В этой связи, нампредставляется необходимой разработка специальной шкалы для расчетавнезапной сердечной смерти у машинистов железнодорожного транспорта.125Необходимо отметить, что в литературе в качестве «классических»предиктороввнезапнойсмертирассматриваютсяИБС,идиопатическиенарушения ритма и удлинение интервала QT [15]. Данные факторы не позволяютв полной мере объяснить внезапные смерти машинистов и их помощников,поскольку они отсутствовали у подавляющего числа внезапно умерших.Если исходить из последних европейских рекомендаций по ведениюартериальной гипертензии [263], то повышение пульса в покое свыше 80 ударов вминуту и артериального давления свыше 130/80 мм.
рт. ст. является факторомриска сердечно-сосудистых осложнений, в т.ч. и фатальных. Уровень общегохолестерина крови, превышающий 5 ммоль/л, в соответствии с российскимирекомендациями IV пересмотра по дислипидемии 2017 года рассматривается какгиперхолестеринемия [235]. Отметим, что более, чем у 75% умерших выявленагиперхолестеринемия; пульс в покое свыше 80 ударов в мин. – более, чем у 65%, аартериальное давление свыше 130/80 мм рт. ст. – у половины умерших.Однако, по нашему мнению, основную роль в развитии внезапных смертейимеет ассоциация факторов сердечно-сосудистого риска.
Так, при наличииожирениясредиумершихчащевыявлялиськурильщикиилицасгиперхолестеринемией. В связи с большой актуальностью проблемы, необходимодальнейшее изучение проблемы внезапных смертей работников локомотивныхбригад.Проведенное нами анкетирование машинистов и их помощников выявилопроизводственные и непроизводственные факторы, влияющие на состояние ихздоровья. Так, режим работы более, чем у 50% работников не являетсяоптимальным и характеризуется ненормированным рабочим днем, а такжеранним началом или поздним окончанием смены. Более 60% опрошенныхотмечали неблагоприятное воздействие физических факторов на рабочем месте.При этом для работников локомотивных бригад была свойственна высокаячастота и выраженность модифицируемых факторов риска: употребление жирнойпищи (91,2% респондентов), готовых продуктов или полуфабрикатов (83,5%),126гиподинамия,отсутствиезанятийспортом(58,1%).60,5%работниковлокомотивных бригад имели избыточную массу тела или ожирения, а 15,5% ожирение.
Кроме того, нами было показано, что для лиц, имевших случаивременной утраты трудоспособности, характерны: в 1,2 раз меньшее суточноепотребление овощей и фруктов, в 1,1 раз большее значение индекса массы тела иокружности талии (все отличия с p<0,05).Необходимоотметить,чтовлитературеизучалосьвлияниепроизводственных и непроизводственных факторов на здоровье работников ОАО«РЖД» [55, 89, 217] однако, как правило, эти исследования не носиликомплексный характер и учитывали только одну из составляющих (например,некоторые из производственных факторов).
Кроме того, мы впервые провелиисследование факторов сердечно-сосудистого риска в ОАО «РЖД» по всейРоссии, тогда как предшествующие исследования обычно ограничивалисьизучением этих факторов в отдельных регионах или на отдельных Российскихжелезных дорогах.В доступной литературе подобный комплексный учет разного родафакторов ранее проводился лишь у водителей городского наземного транспорта[48].Похожееисследованиесочетанноговкладапроизводственныхинепроизводственных факторов риска проведено для профессиональных водителейгрузового автотранспорта [213]. А у водителей трамваев изучалось влияние наздоровье лишь образа жизни [68, 69, 194].Мы обнаружили, что наиболее низкий уровень распространенностифакторов риска, а также наименьшее число случаев заболеваний с временнойутратойтрудоспособностиипродолжительностьодногослучаятакогозаболевания наблюдаются у работников одних и тех же железных дорог:Октябрьской, Приволжской, Восточно-Сибирской и Забайкальской.
Подобныеотличия между работниками разных железных дорог могут быть связаны как сособенностями условий труда (например, интенсивность перевозок, длина плеч ит.д.), так и с качеством организации медицинской помощи. Данный вопроснуждается в дальнейшем изучении. В литературе описаны мероприятия по127первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у работниковВосточно-Сибирской железной дороги, которые оказали позитивное влияние насостояние их здоровья. По расчетам, проведенным авторами, каждый рубль,инвестированный в профилактические программы, позволяет вернуть 4,65 руб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
