Диссертация (1173302), страница 19
Текст из файла (страница 19)
втечение трех лет [198].Из выявленных биологических факторов сердечно-сосудистого риска средиработников локомотивных бригад обращала на себя внимание ассоциацияповышенного диастолического артериального давления с заболеваемостью.Отметим,чтоэтиологияизолированнойдиастолическойартериальнойгипертензии до конца не изучена, однако рядом авторов отмечается связь этогозаболевания с курением [76, 235] и хроническим психоэмоциональным стрессом[47, 175]. В нашей работе была выявлена высокая степень распространенностикурения среди работников локомотивных бригад.С нашей точки зрения, для повышения эффективности сохранения иукрепленияздоровьяработников необходимыдополнительныемерыпопрекращению курения, что может быть достигнуто за счет участия в решенииэтой проблемы службы психологов ОАО «РЖД».
К сожалению, в настоящеевремя психологи участвуют лишь в профессиональном отборе при приеме наработу и в реабилитации, но практически не привлекаются для профилактическойработы. Между тем, имеются научные публикации о том, что привлечениепсихологов даже на этапе составления графика работы может оказать позитивноепрофилактическое влияние на состояние здоровья машинистов и их помощников[43].Необходимолокомотивныхактивностиотметить,бригадявляетсячтовыявленакакузначительногогиподинамия.факторомчислаработниковПовышениефизическойпрофилактикисердечно-сосудистыхзаболеваний, так и эффективной мерой по предупреждению ожирения.
Крометого, физическая активность способствует нормализации артериального давления,что является профилактическим фактором, замедляющим прогрессированиесердечно-сосудистых заболеваний [210].128Кроме того, у работников локомотивных бригад значимым фактором рискаявляется ожирение и систолическое артериальное давление. Мы предположили,что подобные изменения могут быть связаны, в том числе, и со снижением уровнятестостерона в крови, ассоциированного с дефицитом витамина D. Проведенныйпилотный анализ Уоллиса позволил выявить, что абдоминальное ожирение,курение, а также их сочетание - факторы, которые независимо или в сочетаниибыли достоверно (p<0,05) ассоциированы с увеличением уровней глюкозы,гликированного гемоглобина и триглицеридов, а также снижением тестостерона ивитамина D.Необходимо отметить, что в настоящее время в научной литературе сталипоявляться публикации о связи низкого уровня тестостерона у мужчин сдефицитом витамина D и ожирением [264].
Дефицит витамина D может бытьсвязансоскудностьюпищевогорациона,атакженедостаточностьюультрафиолетового излучения. Снижение уровня тестостерона приводит нетолько к нарушению репродуктивной функции, но и к повышению артериальногодавления [244]. Кроме того, в литературе описаны профессиональные факторыриска работников, приводящие к быстрому снижению уровня тестостерона свозрастом [225].Полученные нами предварительные данные свидетельствуют о том, чтопроблема нарушений обмена витамина D и ассоциированных с ним состоянийдолжнаизучатьсяболеедетально.Крометого,становитсяочевиднойнеобходимость изучения (и, вероятно, коррекции) пищевого рациона уработников локомотивных бригад.
Возможно, машинистам и их помощникамнеобходимо дополнительное назначение витамина D. Отметим, что в 2017 г. О.А.Громова и И.Ю. Торшин опубликовали монографию, в которой пересматриваетсяряд представлений о биологической роли данного витамина, синдромальныхпроявлениях его дефицита и клинических аспектах применения [30].Поскольку на этапе анализа причин внезапных смертей среди работниковлокомотивных бригад нами было показано, что в 60% случаев сердечнососудистые риски определены неверно, то это побудило нас провести129тестирование медицинских работников РЖД на знания проблемы хроническихнеинфекционных заболеваний на примере ожирения.
При оценке теоретическихзнаний опрошенных были детально проанализированы как удовлетворительные ихорошие ответы. Однако необходимо констатировать, что практически никто неответил правильно на все вопросы анкеты; наибольшие проблемы были выявленыпри ответах на вопросы, касающихся практического применения знаний. Такимобразом, есть основания полагать, что имеющиеся теоретические знания врачейне корреспондируют с их умениями и навыками. Данный вопрос нуждается вдальнейшем изучении, т.к. он имеет ключевое значение при планировании иорганизации программ повышения квалификации медицинских работников НУЗОАО «РЖД».Отдельно отметим, что нам не удалось выявить связь качества знаниймедицинских работников с местом их работы на той или железной дороге.
Междутем выявлена ассоциация места работы машиниста или его помощника сраспространенностью факторов риска и числом случаев заболеваний с временнойутратой трудоспособности. Полученные данные позволяют предположить, чтоорганизация медицинской помощи работникам локомотивных бригад являетсяодним из ключевых факторов, влияющим на их заболеваемость.С нашей точки зрения, на Западно-Сибирской железной дороге имеетсяпозитивный опыт, заключающийся в выделении ставки врача-терапевта вполиклинике. Данный врач занимается исключительно профилактическойработой: формирует группы риска, проводит школы здоровья с работникамилокомотивных бригад и т.д.
В этой связи представляется целесообразнымобобщение и распространение этого опыта на НУЗ ОАО «РЖД» других железныхдорог.Таким образом, проведенное исследование позволило выявить целый рядпроблем в отношениимедицинскихаспектов обеспечениябезопасностидвижения:частичноустаревшаянормативно-правоваясопровождения работников;130базамедицинскогоналичие разрозненных баз данных, в которые вносятся сведения осостоянии здоровья работников;существованиепроизводственныхфакторовриска(переработка,ненормированный график работы, ранее начало смены и ее позднее окончание,некомфортный температурный режим в кабине машиниста и др.);высокаяраспространенностьфактороврискауработниковиихмногочисленные сочетания;вероятный дефицит витамина D у работников с признаками ожирения,сопровождающийся сниженным уровнем тестостерона.Для решения указанных проблем предлагается использовать комплексныйподход (таблица 6.1), который также основан на представлениях о причинахвнезапных смертей среди работников локомотивных бригад (приведен ранее, рис.6.1).
Мы считаем, что подобный подход позволит улучшить состояние здоровьяработников.Вероятно, стоит поставить вопрос о целесообразности более широкогоназначения метода холтеровского мониторирования ЭКГ для выявления скрытыхнарушенийритмаипроводимостиуработниковимедикаментознойпрофилактики внезапной смерти. Следует помнить, что ожирение наряду сидиопатическими нарушениями ритма и проводимости также существенноповышает вероятность внезапной смерти [235].
В связи с наличием у абсолютногобольшинства машинистов и их помощников нескольких факторов сердечнососудистого риска, а также в соответствии с последней версией европейскихрекомендаций по ведению артериальной гипертензии [263] даже при начальнойтерапии артериальной гипертензии у большинства работников необходимоотказатьсяотмонотерапииииспользоватьфиксированныекомбинацииантигипертензивных средств (два препарата в одной таблетке).
Лишь унезначительной части пациентов с артериальной гипертензией 1-й степени инизким сердечно-сосудистым риском, под которым подразумевается отсутствиефакторов сердечно-сосудистого риска, можно прибегнуть к монотерапии, но приэтом дозу антигипертензивного препарата необходимо обязательно титровать131(постепенноувеличивать) подвторичнойпрофилактикиконтролемявляетсяАД.Обязательнымкоррекциялипидногоэлементомпрофилясоответствующей диетой и гиполипидемическими препаратами с обязательнойтитрацией их доз под контролем показателей липидограммы.Таблица 6.1. - Предлагаемая программа дальнейшего совершенствования охраныздоровья машинистов и их помощников в ОАО «РЖД»№п/пВыявленная проблемаПредлагаемое решение1.
Наличиеразрозненныхбаз Созданиекомплекснойсистемыданных, в которые вносятся обеспечениябезопасностидвижения;сведения о состоянии здоровья пилотный запуск – январь 2020работников2. Существование производственных Планомерная модернизация локомотивногофакторов рискапарка3. Отсутствие учета поведенческих Разработана и в режиме пилотногофакторов риска при оценке исследования апробирована анкета попрофессиональной пригодностивыявлениюфактороврискасредиработников; создана программа дляавтоматизациивнесениярезультатованкетирования. Необходима небольшаядоработка анкеты; технически программануждается в совершенствовании4.
Высокий удельный вес факторов Целесообразно изучать опыт железныхриска для работниковдорог с относительно невысоким влияниемфакторов риска для распространенияпозитивного опыта на другие регионыстраны.5. Вероятный дефицит витамина D уработниковспризнакамиожирения,сопровождающийсясниженным уровнем тестостеронаНеобходимо проводить просветительскуюработусредимашинистовиихпомощников о роли дефицита витамина Dв развитии ожирения.
Целесообразнорассмотретьвозможностьпроведениядополнительнойвитаминизацииработников6. Недостаточные знания врачей по Необходимопостоянноепроблемепрофилактики совершенствование знаний медицинскиххроническихнеинфекционных работников по проблемезаболеваний132Есть еще один аспект улучшения качества оказания медицинской помощиработникам, который рассматривался нами ранее [77]. Это – более широкоеиспользование методов телемедицины для медицинского освидетельствования.Намоментпроведенияанализа6,1%работниковпрошлизаочноеконсультирование в Центральной врачебно-экспертной комиссии. Использованиетелекомуникационных технологий регламентируется Федеральными законамиРоссии от 21.11.2011 № 323-ФЗ, от 27.07.2006 № 152-ФЗ [166].В настоящее время заочное консультирование проводится в плановомпорядке при условии несогласия работника с заключением региональнойврачебно-экспертной комиссии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
