Диссертация (1173268), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Возможно, такая высокаячувствительность была связана с тем, что исследование проводилось на фонедепривации сна.Локализация эпилептиформной активности в лобной области былазарегистрирована у 63 (70,8%) пациентов, в височной 23 (25,8%), несколькихфокусов у 3-х (3,4%), что соответствует данным большинства отечественных изарубежных авторов [31, 62]. Результаты представлены в таблице 8.Таблица 8 - Локализация эпилептиформной активности у пациентов фокальнойэпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГЛокализация эпилептиформной активности по данным ЭЭГлобнаявисочнаянесколькофокусовКоличество6323370,8%25,8%3,4%пациентовПроцентРезультаты МРТ головного мозга: при проведении МРТ головного мозгау 43 (48,3%) пациентов были выявлены различные (структурные) изменения, а у46 (51,7%) значимых изменений структуры головного мозга не выявлено.
Лишь у17 (19,1%) пациентов изменения на МРТ отражали этиологию эпилепсии, востальных случаях носили неспецифический характер. Спектр изменений на МРТотражен в таблице 9.Таблица 9 - Структурные изменения, выявленные у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС (n=89) на ЭЭГИзменения на МРТДиффузные атрофические измененияКоличество пациентов%1415,753Продолжение таблицы 9Изменения на МРТКоличество пациентов%1415,7Последствия ЧМТ66,7Пре- и/или перинатальная патология11,1Последствия ОНМК11,1Неуточнённые66,7Перивентрикулярная лейкомаляция11,1АВМ11,1Мультифокальное поражение (SD)11,1Гиппокампальный склероз11,1Гипоплазия височной доли11,1Вентрикуломегалия односторонняя22,2Арахноидальная киста44,5Аномалия Киари I22,2Ретроцеребеллярная киста11,1Гипоплазия червя мозжечка11,1Кистозно-глиозные измененияПосле установки диагноза Фокальная эпилепсия с феноменом ВБС на ЭЭГпациентам назначался один из четырех ПЭП – вальпроат (ВПА), карбамазепин(КБЗ), топирамат (ТПР) и леветирацетам (ЛЕВ).
Стартовая доза каждого препаратавыбиралась согласно официальной инструкции. Затем путем медленной титрацииона увеличивалась до достижения ремиссии или появления побочных эффектов.Результаты приведены в таблице 10.Таблица 10 - Эффективность первой монотерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГПрепарат КоличествоРезультатпациентовВПА38ремиссия410,5% 21>50%55,3% 12<50%аггравация31,6% 12,6%54Продолжение таблицы 10Препарат КоличествоРезультатпациентовремиссия>50%<50%аггравацияКБЗ18316,7% 527,8% 633,3% 4ТПР1616,3%956,2% 637,5% 0ЛЕВ17741,2% 741,2% 211,7% 1Всегоc2, p8922,2%5,9%1516,9% 4247,2% 2629,2% 66,7%c2=9,55,c2=4,49,c2=3,29,c2=9,06,p=0,023p=0,21p=0,35p=0,0282Непараметрическаяc =21,1, p=0,012ранговая статистика Коэффициент конкордации Кендалла 0,438ANOVA Фридмана повсей группеСтатистический вывод: выбор препарата для монотерапии влияет в целом наэффективность лечения (р=0,012).
Влияние реализуется за счет различной частотынаступления ремиссии (р=0,023) и аггравации (р=0,028).Полной ремиссии достигли только 15 (16,9%) пациентов. Наиболееэффективными в монотерапии был леветирацетам 41,2%. Карбамазепин наиболеечасто вызывал аггравацию приступов 22,2%. Остальные ПЭП были значительноменее эффективны (6-17%).Наименее эффективным в монотерапии оказалсятопирамат (рисунок 10).Рисунок 10 - Эффективность первой монотерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ55Также проводилась оценка влияния ПЭП на ЭЭГ по следующим критериям:1.ЭЭГ ремиссия (полная нормализация ЭЭГ);2.Улучшение (уменьшение индекса представленности эпилептиформнойактивности)3.Без изменений;4.Аггравация (увеличение индекса представленности эпилептиформнойактивности)Эти данные отражены в таблице 11.Таблица 11 - Влияние первой монотерапии на ЭЭГ у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГПрепарат Количество ЭффективностьпациентовЭЭГУлучшениеремиссияБезАггравацияизмененийВПА3825,3%615,8% 2976,3% 12,6%КБЗ180015,6%1161,1% 633,3%ТПР1616,3%001593,7% 0ЛЕВ17529,4% 3Всегоc2, p8917,6% 847,1% 15,9%89%1011,2% 6370,8% 89%c2=11,2,c2=4,098,c2=10,1,c2=16,7,p=0,01p=0,25p=0,018p=0,00082Непараметрическаяc =32,008, p=0,0002ранговая статистика Коэффициент конкордации Кендалла 0,514ANOVA Фридмана повсей группеВ целом можно отметить, что только у 20,2% пациентов было отмеченоположительное влияние ПЭП на ЭЭГ в монотерапии, и только 9% пациентовдостиглиЭЭГремиссии.Наиболееэффективнымпрепаратомоказалсялеветирацетам, на фоне приема которого 29,4% пациентов достигли полнойнормализации ЭЭГ.56Для того чтобы выяснить, что является более предпочтительным – переходна вторую монотерапию или раннюю политерапию пациенты не достигшиеремиссии были разделены на две группы:1.
Вторая монотерапия (35 пациентов)2. Ранняя политерапия (39 пациентов)Результаты первой группы отражены в таблице 12 и 13.Таблица 12 - Эффективность второй монотерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГПрепаратКоличествоРезультатпациентовремиссия>50%<50%аггравацияВПА19210,5% 1579%210,5% 0ТПР5120%360%120%ЛЕВ1119,1%763,6% 3Всегоc2, p35411,4% 2571,4% 6 17,1% 0c2=0,44,c2=1,17,c2=1,41,p=0,80p=0,55p=0,492c =1,89, p=0,76Непараметрическаяранговая027,3% 0статистика Коэффициент конкордации Кендалла 0,226ANOVA Фридмана повсей группеСтатистический вывод: от выбора препарата для второй монотерапии эффектлечения не зависел (р=0,76). Коэффициент конкордации был низким и имелзначение 0,226.
Выбор препарата статистически значимо не влиял ни на один изрезультатов терапии.57Таблица 13 - Влияние второй монотерапии на ЭЭГ у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГПрепаратКоличествоЭффективностьпациентовЭЭГУлучшениеремиссияБезАггравацияизмененийВПА19315,8% 421,1% 1263,2% 0ТПР5120%0080%ЛЕВ1100327,3% 8Всегоc2, p354072,7% 0411,4% 720%2468,6% 0222c =2,14,c =1,63,c =0,65,p=0,34p=0,44p=0,72Непараметрическаяc2=3,4, p=0,493ранговаястатистика Коэффициент конкордации Кендалла 0,298ANOVA Фридмана повсей группеВторая монотерапия также была мало эффективна – ремиссии достигливсего лишь 11,4 % пациентов (рисунок 11).
Положительное влияние на ЭЭГ у31,4%Рисунок 11. Эффективность второй монотерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ58Результаты второй группы отражены в Таблице 14 и 15.Таблица 14 - Эффективность ранней политерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГПрепаратКоличествоРезультатпациентовремиссияВПА+ЛЕВ12>50%<50%аггравация866,7% 433,3% 0000ВПА+ЛАМ 7457,1% 114,3% 228,6% 00ВПА+ТПР10440%220%440%00ВПА+КБЗ6116,7% 350%00233,3%ЛЕВ+ЛАМ4375%0125%00Всегоc2, p39020 51,3% 1025,6% 718%25,1%2222c =5,52,c =4,26,c =7,9,c =11,6,p=0,24p=0,37p=0,09p=0,022Непараметрическаяc =23,35, p=0,025ранговаястатистика Коэффициент конкордации Кендалла 0,612ANOVA Фридмана повсей группеТаблица 15 - Влияние ранней политерапии на ЭЭГ у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГПрепаратКоличествоЭффективностьУлучшение БезизмененийпациентовЭЭГремиссияВПА+ЛЕВ12216,7% 758,3% 325%00ВПА+ЛАМ7114,3% 228,6% 457,1% 00ВПА+ТПР10110%220%70%0ВПА+КБЗ600116,7% 466,7% 116,7%ЛЕВ+ЛАМ4375%0025%0Всего39717,9% 127130,8% 19Аггравация0048,7% 12,6%59Продолжение таблицы 15ПрепаратКоличествоЭффективностьЭЭГУлучшение БезАггравацияпациентовремиссияизмененийc2=10,66,c2=3,0,c2=6,4,c2=5,6,c2, pp=0,03p=0,55p=0,17p=0,222Непараметрическаяc =22,49, p=0,03ранговаястатистика Коэффициент конкордации Кендалла 0,605ANOVA Фридмана повсей группеНа ранней политерапии 51,3% пациентов достигло полной ремиссии, у 48,7%отмечалисьулучшениенаЭЭГ,ау17,9%наступилаклинико-электроэнцефалографическая ремиссия (рисунок 12).Рисунок 12 - Эффективность ранней политерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ.Из полученных данных можно сделать вывод, что наиболее эффективнапосле неудачной первой монотерапии является именно ранняя политерапия, а невторая монотерапия (ремиссия 51,3% против 11,4%).
Наиболее эффективныекомбинации ВПА+ЛЕВ 66,7% и ВПА+ЛАМ 57,1%, наименее эффективнойВПА+КБЗ 16,7%, перспективно выглядит комбинация ЛЕВ+ЛАМ, но выборкаслишком маленькая для того, чтобы сделать окончательный вывод.60Данные сравнения первой, второй монотерапии и ранней политерапиипредставлены в таблице 16.Таблица 16 - Сравнение эффективности первой, второй монотерапии и раннейполитерапии у пациентов с фокальной эпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГКоличествопациентовперваяРезультатремиссия>50%<50%аггравация891516,9% 4247,2% 2629,2% 66,7%35411,4% 2571,4% 617,1% 00391951,3% 1025,6% 718%5,1%монотерапиявтораямонотерапияранняя2политерапияc2, pНепараметрическаяранговая статистикаANOVA Фридмана по всейгруппеc2=18,9,c2=15,5,c2=3,02,c2=2,45,p=0,0001p=0,0004p=0,22p=0,292c =27,5, p=0,0001Коэффициент конкордации Кендалла 0,381Статистический вывод: эффективность терапии у пациентов с фокальнойэпилепсиейифеноменомВБСнаЭЭГзависелаотколичествапротивоэпилептических лекарственных препаратов и кратности их использованияв целом, о чем свидетельствовали высокое значение c2=27,5, превышающеекритический табличный уровень со статистической значимость p=0,0001 припроведении рангового дисперсионного анализа Фридмана.
Межгрупповоеразличие результатов лечения сложилось за счет разной частоты ремиссии (вышепри ранней политерапии) и наступления снижения частоты приступов более 50%(выше при второй монотерапии).Учитывая, что пациенты в основной группе имели различное сочетаниеэпилептических приступов, в своей работе мы также проанализировали61вероятность наступления ремиссии в зависимости от сочетания типов приступов.Результаты представлены в таблицах 17, 18, 19.Таблица 17 - Эффективность первой монотерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ в зависимости от типа приступаТипы приступовИзолированныеБТКФНБТКФН +атипичныеабсансыБТКФН + ФПБТКФН + МВАc2, pРезультатКоличествопациентовремиссия>50%<50%аггравация3411 32,4% 1441,2%617,6%38,8%2713,7%1244,4%12 44,4%27,4%411409,8%0,019 46,3% 17 41,5%1 100,0% 00,0102,4%0,0Непараметрическая ранговаястатистика ANOVA Фридманапо всей группеc2=11,4,c2=1,45,c2=6,89,c2=1,59,p=0,009p=0,69p=0,07p=0,662c =16,53, p=0,05Коэффициент конкордации Кендалла 0,372Статистический вывод: эффективность первой монотерапии у пациентов сфокальной эпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ зависела от типа приступа за счетразличий наступления ремиссии: чаще происходила при изолированных БТКФН.Таблица 18 - Эффективность второй монотерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ в зависимости от типа приступаТипы приступовРезультатКоличествопациентовремиссия>50%<50%аггравацияИзолированныеБТКФН1119,1%1090,9%000-Продолжение таблицы 1862Типы приступовРезультатКоличествопациентовремиссия>50%<50%аггравацияБТКФН +атипичные1119,1%545,5%5 45,5%0-абсансыБТКФН + ФП193 15,8%1263,2%4 21,1%0-c2, pc2=0,43,c2=5,17,c2=6,65,p=0,81p=0,075p=0,036-Непараметрическая ранговаяc2=7,33 p=0,12статистика ANOVA ФридманаКоэффициент конкордации Кендалла 0,189по всей группеСтатистический вывод: эффективность второй монотерапии у пациентов сфокальной эпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ в целом не зависела от типаприступа, хотя статистически значимые различия сложились в отношенииснижения приступов менее 50%: чаще наблюдалось при сочетании БТКФН сатипичными абсансами.Таблица 19 - Эффективность ранней политерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ в зависимости от типа приступаТипыКоличествоприступовпациентовИзолированныеБТКФНРезультатремиссия>50%121083,3%215640,0%3БТКФН +атипичныеабсансы16,7%20,0%<50%040,026,7%аггравация00213,3%63Продолжение таблицы 19ТипыКоличествоприступовпациентовРезультатремиссияБТКФН + ФП184БТКФН + МВА11c2, p22,2%100,0%c2=12,23,p=0,007>50%6033,3%0,0<50%6033,3%0,0аггравация211,1%00c2=1,62,c2=5,23,c2=1,78,p=0,64p=0,15p=0,62Непараметрическая ранговаяc2=13,64 p=0,14статистика ANOVAКоэффициент конкордации Кендалла 0,213Фридмана по всей группеСтатистический вывод: эффективность ранней политерапии у пациентов сфокальной эпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ в целом не зависела от типаприступа, хотя статистически значимые различия сложились в отношенииразвития ремиссии: чаще наблюдалась при изолированных БТКФН.Из представленных таблиц видно, что наилучший прогноз по достижениюремиссии на первой монотерапии и при ранней политерапии имеют пациенты сизолированными БТКФН.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
