Диссертация (1173268), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 75 лет, в том числе до 18лет – 44 пациента, после 18 лет – 191 пациент. Средний возраст 31,8±0,98 года.Для стартовой терапии выбраны 4 противоэпилептических препарата –вальпроат (ВПА), карбамазепин (КБЗ), топирамат (ТПР) и леветирацетам (ЛЕВ).Первые два являются стандартными (базовыми) препаратами для леченияэпилепсии, оставшиеся относятся к группе новых ПЭП. Карбамазепин илеветирацетам обладают уровнем доказательности А при фокальных приступах увзрослых [8, 16, 83]. Вальпроат и топирамат эффективны как при фокальных, так ипри генерализованных приступах [17, 18, 39, 103].
Для второй монотерапиииспользовались те же препараты, за исключением карбамазепина, так как оннаиболее часто вызывает аггравацию. В ранней политерапии использовались всепрепараты и был добавлен ламотриджин, учитывая его фармакодинамическийсинергизм с вальпроевой кислотой и эффективность в качестве дополнительнойтерапии при фокальной эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ [49, 104, 107].372.2 Основные этапы и описание исследованияОсновные этапы:•установка диагноза фокальной эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ;•первая монотерапия – назначение одного из четырех ПЭП (вальпроат,карбамазепин, топирамат, леветирацетам) слепым методом;•пациенты, не достигшие ремиссии на первой монотерапии (в нашемисследовании 24 недели) или не переносившие назначенный препарат, былиразделены на 2 группы для второй монотерапии или политерапии (пациенты, непереносившие первый назначенный ПЭП, перешли в группу второй монотерапии);•для группы второй монотерапии назначение одного из трех ПЭП(вальпроат, топирамат, леветирацетам) слепым методом, для группы политерапииназначениеодноизпятиПЭП(вальпроат,карбамазепин,топирамат,леветирацетам, ламотриджин);•оценка доли пациентов, достигших ремиссии в группе второймонотерапии и политерапии (в нашем исследовании 24 недели).Описание исследования:После установки диагноза Фокальная эпилепсия с феноменом ВБС на ЭЭГпациентам назначался один из четырех ПЭП (вальпроат, карбамазепин,леветирацетам, топирамат), ретроспективно уточнялась частота приступов втечение последних 4х недель.
Стартовая доза каждого препарата выбираласьсогласно официальной инструкции и составила:•для вальпроата 750 мг в день;•для карбамазепина 400 мг в день;•для леветирацетама 1000 мг в день;•для топирамата 200 мг в день;Оценка результатов терапии проводилась через 4 недели после достижениястартовой дозы назначенного ПЭП. При появлении побочных эффектов, непозволяющих по мнению врача или пациента продолжить прием ПЭП, онотменялся, и пациент переходил на вторую монотерапию. При хорошей38переносимости и отсутствии приступов доза не менялась. При хорошейпереносимости и сохранении приступов доза препарата увеличивалась:•для вальпроата на 500 мг в день;•для карбамазепина на 200 мг в день;•для леветирацетама на 500 мг в день;•для топирамата на 100 мг в день;В дальнейшем пациентам, у которых приступы не повторялись былорекомендованы повторные консультации каждые 12 недель или ранее в случаеповторения приступа.
Пациентам, которым доза была увеличена, повторнаяконсультация назначалась через 4 недели. Максимальные дозировки составили:•для вальпроата 2000 мг в день;•для карбамазепина 1200 мг в день;•для леветирацетама 2000 мг в день;•топирамата 300 мг в день;Группе пациентов перешедших на вторую монотерапию был рекомендованодин из трех ПЭП (вальпроат, леветирацетам, топирамат). Дозирование инаблюдение за этой группой аналогичны проводимым в группе пациентов напервой монотерапии.Группе пациентов перешедших на политерапию был рекомендован один изпяти ПЭП (вальпроат, карбамазепин, леветирацетам, топирамат, ламотриджин). Вбольшинстве случае мы сохраняли одним из препаратов вальпроат (учитывая егонизкий аггравационный потенциал) и только части пациентам, принимавшихлеветирацетам, был добавлен ламотриджин [85].Оценка эффективности:•Процент пациентов достигших ремиссии приступов в течение 24недель•Процент пациентов в ремиссии, достигших нормализации ЭЭГ•Процент пациентов достигших уменьшение частоты приступов болеечем на 50%39Критерии включения в настоящее исследование были следующие:1.Наличие подписанного и датированного согласия пациента на участиев исследовании и использование полученных данных в научных целях ипубликациях.2.Наличие у пациентов эпилепсии согласно определению МПЭЛ 20173.Наличие у пациентов при проведении ЭЭГ феномена ВБС (длягода.основной группы).4.На момент включения в исследования пациент ранее не принималПЭП.Критериями исключения (для основной группы) являлись:1.Наличие у пациента атипичной фокальной эпилепсии детскоговозраста, синдрома ESES или Ландау-Клеффнера.2.Наличие у пациента идиопатической генерализованной эпилепсии.Критерии установления диагноза «эпилепсия»:Диагноз эпилепсии устанавливался согласно рекомендациям МПЭЛ 2017года:1.Неменеедвухнеспровоцированных(илирефлекторных)эпилептических приступов с интервалом больше 24 ч.2.Один неспровоцированный (или рефлекторный) эпилептическийприступ и вероятность повторных приступов, соответствующая общему рискурецидива (≥60 %) после двух неспровоцированных эпилептических приступов, вследующие 10 лет.3.Диагноз эпилептического синдрома.На каждого пациента была заведена электронная история болезни, гдефиксировались жалобы, анамнез заболевания и жизни, общеклинический иневрологическийосмотр,данныеинструментальных исследований.проведённыхлабораторныхи402.3 Методы исследованияДля сравнительного анализа групп пациентов применялись принципыкачественнойиколичественнойнейровизуализационного,оценкирезультатовнейрофизиологического,методовклинического,обследованиябольных с эпилепсией.Всем больным проводилось изучение соматического и неврологическогостатуса.Методы нейровизуализации.Визуализация структур головного мозга проводилась с помощью МРТ.
Дляпроведенияисследованияпациентынаправлялисьвотделениелучевойдиагностики ГАУ РО «ОКДЦ».Магнитно-резонансная томография проводилась на сверхпроводящейсистеме Ingenia 1.5T Omega HP (Philips Medical Systems Nederland B.V.,Нидерланды).Исследованиеначиналосьсполучения«прицелочных»изображений в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и стандартныхаксиальных и коронарных срезов в плоскостях, параллельной и перпендикулярнойорбито-меатальной линии соответственно. Дополнительно выполнялись срезы,перпендикулярныеипараллельныепродольнойосигиппокампов.МРТпроводилась в режиме высокого разрешения (толщина среза 1-3 мм, интервалмежду срезами 0, матрица реконструкции 1024).Приисследованииприменялисьследующиеимпульсныепоследовательности:•Т1 и Т2 взвешенные изображения в режим ТSE (Turbo Spin Echo) сцелью более контрастной визуализации границ серого и белого вещества головногомозга, тонкой оценки структуры белого вещества, измерения толщиныкортикальной пластинки, наличия или отсутствия перивентрикулярного отека;•Т1 взвешенные изображения в режиме TFE (Turbo Field Echo) дляоценки кортикальной поверхности, усиления рисунка борозд при подозрениях накортикальную дисплазию;41•InversionТ2 взвешенные изображения в режиме FLAIR (Fluid AttenuatedRecovery),перивентрикулярныепозволяющиеотделыболеежелудочковойчеткосистемыивизуализироватьсубэпендимарныепространства, зафиксировать минимальные изменения МР-сигнала белого и сероговещества.
При необходимости дополнительно выполнялась МРТ-ангиография(TOF -Time of Flight) для визуализации артерий головного мозга, DWI (DiffusionWeighted Imaging), T1 TFE с контрастным усилением.Электроэнцефалография.Электроэнцефалографическоеисследование–каждомупациентупроводилась в двух вариантах: рутинной ЭЭГ и в виде длительного видео-ЭЭГмониторирования на аппаратах «Энцефалан 131-03» (г. Таганрог).Рутинная ЭЭГ проводилась в состоянии бодрствования, длительный видеоЭЭГ мониторинг проводился в состоянии активного и пассивного бодрствования,всем пациентам проводилась предварительная депривация. Время записирутинной ЭЭГ составляла 30 мин, при дневном видео-ЭЭГ мониторинге – 3 часа.ЭЭГпроводиласьсналожением19скальповыхэлектродовпомеждународной системе «10 – 20».
Всем пациентам проводились функциональныепробы:1.Открывание и закрывание глаз2.Ритмическая фотостимуляция на частотах 3, 5, 10, 15, 20, 3-27 Гц3.Гипервентиляция длительностью 3-5 минутПрипроведениивидео-ЭЭГмониторингафункциональныепробыпроводились дважды в начале и в конце исследования.Во время видео-ЭЭГ мониторинга проводилась регистрация активного (соткрытыми глазами) и пассивного (с закрытыми глазами) бодрствования дозасыпания на протяжении 1 часа и после пробуждения (30 минут).
Остальноевремя записи составляла ЭЭГ сна.При анализе ЭЭГ использовались моно- и биполярные схемы отведений.Методика записи ЭЭГ. Для записи ЭЭГ использовали электроды,расположенные на коже головы. Электроды при контакте с кожей образуют42замкнутую электрическую цепь, в которой производится измерение потенциаловголовного мозга. В нашем отделении нейрофизиологии при проведении ЭЭГисследований используются чашечковые электроды. Кожа головы передпроведением исследования протирается спиртом для уменьшения электрическогосопротивления в месте контакта электрода с кожей головы.
Для удобстваиспользовался специальный электродный шлем. Обязательным требованием былосимметричное размещение электродов на коже головы, так как в противном случаемогла возникнуть асимметрия электрической активности, что привело бы кнеправильной трактовке полученных результатов исследования.При видео-ЭЭГ мониторинге также использовался электродный шлем, непозволяющий электродам смещаться при физиологических движениях головы вовремя сна.
Мы использовали специальный электродный токопроводящий гель, неиспаряющийся с кожи на протяжении длительного времени.Электроды для ЭЭГ располагали на голове в соответствии с международнойсхемой «10-20», разработанной H. Jasper, позволяющей стандартизироватьрасположение электродов, а также получить информацию со всей поверхностимозга и сопоставлять данные ЭЭГ, получаемые при различных исследованиях.Исследование проводилось в свето- и шумоизолированной палате, дляисключения воздействия внешних факторов на активность мозга. Пациент вовремя исследования сначала находится в кресле с закрытыми глазами, а послезаписи фона и проведения функциональных проб в случаи видео-ЭЭГмониторинга перемещается на кровать.В ходе записи ЭЭГ с целью провокации патологической активностииспользовались различные функциональные нагрузки: открывание и закрываниеглаз, фотостимуляция и гипервентиляция.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
