Диссертация (1173268), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Клинически сложные парциальные припадки отличались отабсансов аурой и постепенным восстановлением сознания.Особое место занимают пациенты с эпилептическими дроп-атаками (dropattacks), так как именно этот вид приступов наиболее драматичен. В результатевнезапного падения пациент может нанести себе серьезную травму. Дроп-атаки(drop-attacks), являются гетерогенной группой эпилептических приступов, прикоторых падение является основным или единственным клиническим признакомпри отсутствии других значимых моторных феноменов [68]. Падения могут бытьвызваны различными видами приступов (генерализованными или фокальными) имеханизмами, включая массивный миоклонус, тоническое сокращение, чистоатонические события, или комбинацию моторных феноменов, как в случаемиоклонических-астатических приступов.
По данным Тinuper P. из 31 пациента сфокальной эпилепсией, имевшие дроп-атаки (drop-attacks), 23 (74%) былифармакорезистентны. У 19 пациентов из этих 23 на ЭЭГ регистрировался феноменВБС на ЭЭГ [117].Учитывая сочетание при фокальной эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГфокальной и диффузной генерализованной активности, набольший интерес упрактикующих неврологов возникает при дифференциальной диагностике этойформы с идиопатической генерализованной эпилепсией (ИГЭ). В 2013 году былазащищена кандидатская Т. Р.
Садыковым на тему «Особенности клиническойкартины и энцефалографических проявлений фокальной эпилепсии с феноменомвторичной билатеральной синхронизации на электроэнцефалограмме у подросткови молодых взрослых», в которой автор показывает, что фокальная эпилепсия сфеноменом ВБС может формировать фенотипические копии ИГЭ [45]. Такжепроведен дифференциальный диагноз между пациентами с этими формамиэпилепсии. Было показано, что тонико-клонические приступы, возникающие по31механизму вторичной билатеральной синхронизации, являются основным типомприступов для ФЭ с феноменом ВБС на ЭЭГ. У значительной части пациентов(30,8%) фиксировалось постепенное начало тонико-клонического приступа, тоесть имелся фокальный компонент.
Кроме того, для ФЭ с феноменом ВБС на ЭЭГбыли характерны фокальные приступы, которые отсутствовали при ИГЭ.При сравнении форм с миоклоническими и абсансными приступами былиобнаружены следующие отличия ФЭ с феноменом ВБС на ЭЭГ от ИГЭ:•Более позднее начало в отличие от юношеской абсанс эпилепсии(ЮАЭ) и юношеской миоклонической эпилепсии (ЮМЭ).•В большинстве случаев дебют с фокальных и билатеральных тонико-клонических приступов.•Миоклонические и абсансные приступы возникают в периодбодрствования, отсутствует связь с периодом пробуждения.•Локализации источника в передних отделах мозга (в основном влобной и медиальной лобно-височной области.•Отсутствие реакции на фотостимуляцию.Все эти данные соответствуют данным литературы [62, 79, 90, 94, 95, 98].Практически все авторы как отечественные, так и зарубежные отмечают, чтопоявление феномена ВБС на ЭЭГ при фокальной эпилепсии ассоциировано сутяжелением течения эпилепсии и особенностями в подборе ПЭП [4, 31, 62].1.7 Подходы к лечению пациентов с фокальной эпилепсией и феноменомВБС на электроэнцефалограммеСуществует крайне мало работ, изучающих эффективность ПЭП прифокальной эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ.
Большинство авторов отмечаетнедостаточную эффективность препаратов в монотерапии.Так, в своей работе 2006 года К. Ю. Мухин отмечает высокуюрезистентность приступов к терапии [31]. Только 21,6% пациентов смогли достичьполной ремиссии. В большинстве случаев (72,6%) положительный эффект был32получен на политерапии. Стартовую терапию начинали с препаратов вальпроевойкислоты. Диапазон доз 30-75 мг/кг в сутки.
К. Ю. Мухин отмечает высокуюэффективность вальпроатов в отношении миоклонических приступов, абсансов итонико-клонических приступов с фокальным началом. Влияние на фокальныеаутомоторные, моторные и тонические приступы было незначительным. Влияниевальпроатовнадиффузнуюэпилептиформнуюактивностьтакжебылонезначительным. Препаратом второй линии был топирамат. Использовались дозыот 3 до 7 мг/кг в сутки. Препарат оказался эффективен при фокальных моторных,тонических и тонико-клонических приступах и даже при абсансах. Карбамазепинв монотерапии вызвал аггравацию приступов у 3 из 7 пациентов, но в качестведополнительной терапии при добавлении к вальпроатам он мог уменьшать частотуприступов, а в некоторых случаях способствовать достижению полнойэлектроэнцефалографической ремиссии. В данном исследовании использовалисьдозы карбамазепина от 10 до 25 мг/кг в день, окскарбазепина от 10 до 40 мг/кг вдень.Наибольшуюаутомоторных,Остальныеэффективностьмоторных,препаратыпроявилитонико-клоническихантиконвульсанты(ламотриджин,иприфокальныхтоническихприступах.леветирацетам,этосуксимид,клобазам) использовались только в качестве дополнительной терапии.
Высокаяэффективность этосуксимида и клобазама была выявлена при абсансах, особеннов отношении блокирования диффузных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ.В 2012 году М. Б. Мироновым в совместной с работе с К. Ю. Мухиным,посвящённойэффективностиПЭПприэпилептическихсиндромах,ассоциированных с атипичными абсансами (базовый препарат вальпроат), былапоказанавысокаяэффективностьвкачестведополнительнойтерапииэтосуксимида (65 %) и леветирацетама (54 %). Влияние топирамата икарбамазепина не столь выражено – 31 % и 27 %, соответственно.
Карбамазепин вмонотерапии в большинстве случаев приводил к учащению приступов -83,3 % [28].О возможности негативного влияния карбамазепина на диффузнуюэпилептиформную активность в своих работах также сообщали Л. Р. Зенков, А. С.Котов и другие [15, 27].33В 2012 году H. Kanemura опубликовал исследование об эффективностилеветирацетама у детей c рефрактерной фокальной эпилепсией и феноменом ВБСна ЭЭГ в качестве дополнительной терапии [88]. Леветирацетам был выбран неслучайно, этот препарат имеет уровень доказательности А для лечение фокальныхприступов увзрослых.Известнаэффективность леветирацетамаи пригенерализованных приступах, особенно миоклонических, а также выраженноевлияние на межприступную эпилептиформную активность [7, 25, 40, 71, 103, 104].Практически идеальный фармакокинетический профиль и уникальный механизмдействия делают леветирацетам препаратом выбора в качестве дополнительнойтерапии как у больных с фокальными, так и с генерализованными формамиэпилепсии [114].
В выборку вошли 11 человек – 3 пациента с электрическимэпилептическим статусом сна (ESES), 2 ребенка – с атипичной фокальнойэпилепсией (ФЭ) детского возраста (АФЭДВ), 6 больных – с фокальнойэпилепсией неуточнённой этиологии. Леветирацетам (средняя доза – 44,8 мг/кг всутки) добавляли к базовым ПЭП (вальпроат, зонисамид, клобазам, этосуксимид,ламотриджин). Полной ремиссии достигли 6 человек (> 50 %). Лучший результатбыл достигнут при ESES (100 %) и АФЭДВ (66 %).
При фокальной эпилепсиинеуточнённой этиологии процент ответивших на терапию (уменьшение частотыприступов ≧ 50 %) составил 80 %, из них полной ремиссии достигли 40 %.Т.Р. Садыков, оценивая эффективность вальпроатов в качестве монотерапииу пациентов с ФЭ и феноменом ВБС на ЭЭГ, отмечает их низкую эффективность,клиническая ремиссия была достигнута лишь у 11,0 % пациентов [45, 46].F. Bisulli c соавторами выявили высокую эффективность комбинацииламотриджина и вальпроата у пациентов с фокальной эпилепсией и феноменомВБС на ЭЭГ [61].
Причем как на частоту приступов, так и на интериктальнуюактивность. Группа из 12 взрослых больных с фокальной эпилепсией с феноменомВБС на ЭЭГ, в клинике у которых основным типом приступов были дроп–атаки(drop-attacks) и фокальные приступы с вторичной генерализацией, получалидополнительно к вальпроату ламотриджин в дозе от 200 до 600 мг в день. У всехпациентов отмечалось уменьшение частоты приступов (дроп-атаки прекратились34у всех), а у 6 исчез феномен ВБС на ЭЭГ. Сходная эффективность комбинациивальпроатасламотриджиномфармакорезистентнойилиэпилепсиейлеветирацетамомбылаполученауипациентовсотечественнымиисследователями [5]. В 2013 году было опубликовано исследование Е.
Д.Белоусовой с соавторами, в котором приняли участие 248 пациентов в возрасте от1 до 18 лет с фармакорезистентной симптоматической или криптогеннойфокальной эпилепсией. Наилучший результат показала дуотерапия вальпроевойкислоты и леветирацетама – 42,2% пациентов достигли ремиссии в течение 6месяцев, на втором месте дуотерапия вальпроатами с ламотриджином 21,6% такжедостигли клинической ремиссии.При неэффективности медикаментозного лечения и отсутствии субстратадляхирургическоголеченияМПЭЛбылорекомендованопроведениекаллозотомии как паллиативного варианта лечения эпилепсии с феноменом ВБС[67].
Harvey Sarnat приводит следующие данные по пациентам с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ, имевшие вторично-генерализованныеприступы и эпилептические дроп-атаки, после проведения каллозотомии у 60%приступы прекратились, у 30% их частота снизилась [111].В настоящее время отсутствуют протоколы медикаментозного леченияфокальной эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ. По данным разных авторов,эффективность ПЭП составляет от 21 до 50%, большинство пациентов достигаетремиссии на политерапии.
Дальнейшее изучение эффективности монотерапии иранней политерапии может внести ясность, какой подход наиболее эффективен длядостижения клинической ремиссии у данных пациентов.35ГЛАВА 2КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Клинический материал исследованияНастоящееисследованиеявляетсямоноцентровымпроспективным,выполненном в Областном эпилептологическом центре на базе ГАУ Ростовскойобласти «Областной консультативно-диагностический центр».С 2014 по 2018 год в Областном эпилептологическом центре на базе ГАУРО «ОКДЦ» г.
Ростова-на-Дону было обследовано 878 пациентов с различнымиформами эпилепсии, из них выделено 89 с фокальной эпилепсией и феноменомВБС на ЭЭГ, соответствующих установленным критериям для данногоэнцефалографического паттерна (W. T. Blume и N. Pillay, 1985). Из исследованияисключены пациенты с «идиопатическим» вариантом феномена ВБС (с атипичнойфокальной эпилепсией детского возраста, синдромом ESES или ЛандауКлеффнера).Основная группа была сформирована из общей клинической группы пофакту обнаружения на ЭЭГ феномена ВБС.
При планировании работы ипроведении пилотного исследования 500 больных феномен ВБС на ЭЭГ былвыявлен у 45 пациентов. По формуле определения необходимого объема выборкибыло рассчитано требуемое число пациентов в основной группе – 80.Исследование было продолжено, и из 878 пациентов у 89 обнаружен феномен ВБС.Ввиду достижения необходимого объема выборки (80) набор пациентов былостановлен.
Такой объем выборки позволил выявить различия с необходимымуровнем точности (был задан повышенный уровень), мощности исследования(задан 85%), уровня значимости 0,05.•Основная группа – пациенты с фокальной эпилепсией и феноменомВБС на ЭЭГ (n=89): 59 женщин и 30 мужчин. В группу вошли пациенты в возрасте36от 12 до 57 лет, в том числе до 18 лет – 25 пациентов, после 18 лет – 64 пациента.Средний возраст 26,0±1,1 лет.Учитывая, что в основной группе у большинства пациентов этиологиязаболевания не была уставлена, для группы контроля были выбраны пациенты сфокальной эпилепсией неуточненной этиологии без феномена ВБС на ЭЭГ.
ПоформулеЛера для относительных величин (определяет размер каждойсравниваемой группы) при изучении уже конкретной задачи работы –эффективности терапии – был рассчитан необходимый объем не только основной,но и контрольной группы [73]. В пилотном исследовании учитывались эффектытерапии в основной и контрольной группах в процентах. Контрольная группарекомендована из 200 пациентов (в исследовании 235).•Контрольнаягруппа–пациентысфокальнойэпилепсиейнеуточнённой этиологии без феномена ВБС на ЭЭГ (n=235): 110 мужчин, 125женщин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
