Диссертация (1173268), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Вышедшая в 2017 году новая классификация эпилепсий иэпилептических приступов МПЭЛ подтвердила выводы К.Ю. Мухина. Так былопризнано,чтоприступыранеерассматривающиесяисключительнокакгенерализованные могут иметь и фокальное начало (тонические, атонические,миоклонические и эпилептические спазмы) [1, 2, 22, 34, 109].Появление данного феномена у пациентов с фокальной эпилепсией имеетбольшое клиническое значение, т.к. это приводит в большинстве случаев кучащению эпилептический приступов, а в ряде случаев к появлению новых типовприступов (атипичные абсансы, атонические, миоклонические и другие), ряд из8которых может приводить к внезапным падениям и как следствие кдополнительной травматизации [29].
Также возникают сложности в подборе ПЭП,учитывая, что традиционно назначаемые при фокальных формах эпилепсиипротивосудорожныепрепараты,такиекаккарбамазепин,окскарбазепин,фенитоин, не рекомендованы при наличии феномена ВБС на ЭЭГ.Степень разработанности темыНесмотря на актуальность данной темы в отечественной и зарубежнойлитературе представлены единичные работы, большинство из которых посвященыдетям и подросткам [31, 45, 62]. Ещё меньше работ посвященных лечениюфокальной эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ, в особенности политерапии [61,88, 107].Цель исследованияОптимизировать диагностический и терапевтический подход при фокальнойэпилепсии с феноменом вторичной билатеральной синхронии на ЭЭГ.Задачи исследования1.Изучить распространенность феномена ВБС у больных с фокальнойэпилепсией.2.Определить выявляемость феномена ВБС при проведении рутиннойЭЭГ (30 минут) и 3-часового видео-ЭЭГ мониторинга на фоне депривации сна.3.Оценить методы активации феномена ВБС для увеличениячувствительности ЭЭГ исследований.4.Исследовать семиологию приступов, возникающих у больныхфокальной эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ.5.Сравнить эффективность терапии у больных фокальной эпилепсиейс/без феномена ВБС на ЭЭГ.96.Определить наиболее эффективные ПЭП в монотерапии и раннейполитерапии при лечении больных фокальной эпилепсией с феноменом ВБС наЭЭГ.Научная новизна•В результате исследования впервые показано, что в диагностикефеномена ВБС основная роль принадлежит 3-х часовому видео-ЭЭГ мониторингус обязательным исследованием во время сна.
Согласно полученным даннымфеномен ВБС в 100% выявляется в I-II стадии медленноволнового сна.Гипервентиляция также эффективна (29,2%), особенно в группе пациентов сатипичными абсансами; фотостимуляция оказалась неэффективной [52].•Чувствительность рутинной ЭЭГ на фоне депривации сна,выполненная по стандартам РПЭЛ составила 60,6% [52].•Наилучшую эффективность в стартовой монотерапии у пациентов сФЭ и феноменом ВБС на ЭЭГ продемонстрировал леветирацетам 41,2%;вальпроат, карбамазепин и топирамат были значительно менее эффективны10,5%, 16,7% и 6,3% соответственно [53].•При неудачной первой монотерапии следует проводить дуотерапию,так как эффективность ранней политерапии по сравнению со второймонотерапией составила 51,3% и 11,4% соответственно.
Наиболее эффективнымиоказались комбинации вальпроата с леветирацетамом или ламотриджином,наименее эффективна комбинация вальпроата с карбамазепином [51].Теоретическая и практическая значимость работыВ результате исследования было выявлено, что «золотым» стандартом придиагностике фокальных форм эпилепсии с феноменов ВБС на ЭЭГ является 3хчасовой видео-ЭЭГ мониторинг с обязательной записью во время сна. Однакорутинная ЭЭГ, выполненная по стандартам РПЭЛ на фоне депривации сна, имелачувствительность 60,6%.
В связи с этим в лечебных учреждениях, где нетвозможности проведения видео-ЭЭГ мониторинга, методом выбора должна стать10рутинная ЭЭГ (30 минут) на фоне депривации сна. Основными факторамиактивации феномена ВБС являются I-II стадии медленноволнового сна игипервентиляция (особенно при наличии в клинике атипичных абсансов).Стартовая терапия у пациентов с фокальной эпилепсией и феноменом ВБСна ЭЭГ должна начинаться с леветирацетама. При неудаче стартовой терапиипереход на раннюю политерапию, так как вторая монотерапии малоэффективна.Наиболееэффективныеламотриджином,комбинациинаименеевальпроатаэффективнасслеветирацетамомкарбамазепином.илиНуждаетсявдальнейшем исследовании комбинация леветирацетама с ламотриджином.Методология и методы диссертационного исследованияДиссертационноеисследованиепроводилосьсиспользованиемклинических, инструментальных и статистических методов в несколько этапов:1.Анализ отечественных и зарубежных источников, посвященныхданной теме, завершением которого явилось написание литературного обзора.Всего было изучено 120 источников, из них 53 – отечественных и 67 – зарубежных.2.Клиническое и инструментальное обследовании 878 пациентов сразличными формами эпилепсии.
В результате чего была сформирована основнаяи контрольная группа.3.Определение эффективности первой, второй монотерапии и раннейполитерапии при лечении больных с фокальной эпилепсией и феноменом ВБС наЭЭГ.4.Статистическая обработка и анализ полученных данных, набор иредактирование текста диссертации, выступления на научных конференциях,написание статей по теме диссертации, написание автореферата.Основные положения, выносимые на защиту1.Распространенность фокальной эпилепсии с феноменом ВБС средиобследуемого контингента пациентов с эпилепсией составила 10,1%.112.Основным методом диагностики пациентов с фокальной эпилепсией ифеноменом ВБС является 3-часовой видео-ЭЭГ мониторинг на фоне депривациисна.3.Наиболее значимыми провоцирующими факторами ВБС при ФЭявлялись I-II стадия медленноволнового сна и гипервентиляция. Фотостимуляцияне эффективна.4.Монотерапия у пациентов с фокальной эпилепсией и феноменом ВБСна ЭЭГ в целом оказалась малоэффективна.
Наилучшая эффективность вмонотерапии получена при применении леветирацетама. При неудачной первоймонотерапии показано проведение ранней политерапии.Связь работы с научными программами, планами, темамиТема диссертационного исследования утверждена на заседании Ученногосовета ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (протокол №1 от 28 января 2015г.).Протоколдиссертационногоисследованиянатему«Клинико-электроэнцефалографические характеристики и особенности терапии больныхэпилепсией с феноменом вторичной билатеральной синхронизации» был одобренкомитетом по этике при ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (протокол№19/14 от 11 декабря 2014 г.).Соответствие диссертации паспорту специальностиЦели, задачи и результаты исследования соответствуют специальности14.01.11 – «Нервные болезни».Личный вклад автораРазработка дизайна данного исследования, а также план обследованияпациентов, цели и задачи, выносимые в защиту выполнены лично автором.Наборпациентов(n=878),неврологическийосмотр,интерпретацияполученных инструментальных и лабораторных исследований, статистический12анализ полученных результатов автор выполнил самостоятельно.
Подготовленыматериалы для выступления на конференциях и публикации работ по темедиссертации.Обоснованность и достоверность полученных результатовДостоверность исследования подтверждена:1.Достаточнойвыборкойпациентов.Поформулеопределениянеобходимого объема выборки было рассчитано требуемое число пациентов восновной группе – 80. Из 878 пациентов у 89 обнаружен феномен ВБС. Ввидудостижения необходимого объема выборки (80) набор пациентов был остановлен.2.Статистической обработкой материала. В работе величины изучаемыхпараметров были представлены в виде выборочного среднего значения истандартной ошибки средней величины (M и m).
При их расчете использовалимодуль Описательная статистика программы Statistica 12.0 (StatSoft, США). Доликачественных признаков в выборке определяли с помощью модуля Частотныйанализ также программы Statistica 12.0 (StatSoft, США). При оценке статистическойзначимости различия средних величин независимых выборок использовалинепараметрическийкритерийМанна-Уитни.Проверкунанормальностьраспределения оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилкса.
Оценку различиядолей с определением статистической значимости различий выполняли с помощьюкритерия Пирсона c2 с непараметрической поправкой на непрерывность Йетса.При малой численности выборки (менее 20) для оценки различия долейиспользовали критерий Фишера. Критический уровень значимости доверительнойвероятности (р) принимали равным 0,05.Апробация работыАпробация работы проведена, заслушана и рекомендована к защите назаседаниях научно-координационного совета ФГБОУ ВО РостГМУ МинздраваРоссии (протокол №8 от 30.08.2018 года, протокол №5 от 4 июня 2019 года) и13кафедры нервных болезней стоматологического факультета ФГБОУ ВО МГМСУим.
А.И. Евдокимова Минздрава России (протокол №84 от 9 ноября 2019 года).Обсуждение материалов и основных положений диссертацииМатериалы и основные положения работы доложены на Российскойконференции объединения врачей-эпилептологов (Москва 2015, Волгоград 2016,Омск 2017); XVIII, XIX, X конгрессе эпилептологов Юга России (Астрахань 2016,Ростов-на-Дону 2017, Волгоград 2018).Внедрение в практикуПолученныерезультатывнедренывпрактикуработыОбластногоэпилептологического центра на базе ГАУ Ростовской области «Областнойконсультативно-диагностическийцентр»,применяютсявпедагогическомпроцессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей накафедре неврологии и нейрохирургии с курсами мануальной терапии ирефлексотерапии ФПК и ППС Ростовского Государственного медицинскогоуниверситета.Публикации по теме диссертацииПо теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 3 внаучных журналах, рекомендованных ВАК РФ.1.Ямин,М.А.Эффективностьлеветирацетамавкачестведополнительной терапии у больных фокальной эпилепсией с феноменомвторичной билатеральной синхронизации.
/ Ямин М.А., Черникова И.В. // ВестникВолгГМУ. – 2018. – № 1(65). – стр. 71-73.2.Ямин, М.А. Характеристика больных с фокальной эпилепсией ифеноменом ВБС на ЭЭГ. Результаты клинического исследования. / М.А. Ямин,И.В. Черникова, О.В. Беляев, Д.В. Самыгин // Вестник ВолгГМУ. – 2018. – № 3(67)– C. 107–111.143.Ямин, М.А. Эффективность монотерапии и ранней политерапии прифокальной эпилепсии с феноменом вторичной билатеральной синхронизации наэлектроэнцефалограмме. / М.А.
Ямин, И.В. Черникова // Астраханскиймедицинский журнал. 2019. – №2 (14) – С. 86–92.4.Ямин, М.А. Трудности дифференциальной диагностики фокальныхформ эпилепсии с феноменом вторичной билатеральной синхронизации. / М.А.Ямин М.А. // Материалы Итоговой научной сессии молодых ученых РостГМУ. – 1июня 2017 года, Ростов-на-Дону.Структура и объем диссертацииВдиссертационную работувходит:введение,литературныйобзорсовременных представлений о феномене ВБС на ЭЭГ у пациентов с фокальнойэпилепсией, три главы посвященных исследованию, обсуждение результатовисследования, выводы и практические рекомендации. Также предоставлен списоклитературы используемой для подготовки диссертации и список сокращений.Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, включающего 36таблиц и 27 рисунков.15ГЛАВА 1.СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ФОКАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИИС ФЕНОМЕНОМ ВБС НА ЭЭГ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1 Классификация эпилепсий и эпилептических приступовC момент организации Международной противоэпилептической Лиги(МПЭЛ)–InternationalпредпринималисьLeagueпопыткиAgainstEpilepsyклассификации(ILAE),эпилептическихнеоднократноприступовиэпилепсий.
Знаковым событием стал 1989 год, когда вышла классификацияэпилепсий и эпилептических синдромов, которая была актуальна вплоть до 2017года [75]. Все формы эпилепсии были разделены на фокальные, генерализованныеиформы,негенерализованные.имеющиеВеечеткойосновуклассификациилеглапринятаякаквфокальные1981годуилиМПЭЛстандартизованная классификация эпилептических приступов, в которой всеприступы были разделены на парциальные (фокальные), генерализованные инеклассифицируемые [76]. Парциальные приступы на втором уровне делились взависимости от уровня осознания на простые и сложные, а также были выделеныфокальные приступы с переходом в тонико-клонические приступы. Средигенерализованныхприступоввыделялись–абсансы,миоклонические,клонические, тонические, атонические и тонико-клонические.Клинико-электроэнцефалографический подход стал основным в установке типа приступови формы эпилепсии [21, 26, 35].По мере внедрения в общую практику методов длительной записи ЭЭГ,такихкаквидеоэнцефалографическиймониторингуспециалистов(нейрофизиологов, неврологов) возникало всё больше и больше данных о том, чточасть приступов, классифицируемых исключительно как генерализованные(тонико-клонические, миоклонические, атипичные абсансы и др.), по механизмувозникновения являются фокальными, с локализацией фокуса чаще всего в лобных16долях головного мозга и образуются за счет феномена вторичной билатеральнойсинхронизации [19, 31, 55, 116].Вышедшая в 2017 году новая классификация эпилепсий и эпилептическихприступов МПЭЛ подтвердила их выводы, было признано, что приступы, ранеерассматривающиеся исключительно как генерализованные, могут иметь ифокальное начало (тонические, атонические, миоклонические и эпилептическиеспазмы) [1, 2, 22, 34, 109].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
