Диссертация (1173268), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Сам пациент приступы не замечал. По этому поводу к врачам необращался. Ухудшение самочувствия с декабря 2016 года, когда впервые возникбилатеральный тонико-клонический приступ во время сна, также родственникиотметили учащение приступов «замирания» до 5-6 раз в день.В неврологическом статусе:В сознании, на вопросы отвечает адекватно, инструкции выполняет.73Черепно-мозговые нервы: ЧМН – обоняние в норме, зрачки D=S, реакция насвет, конвергенцию и аккомодацию в норме. Движения глазных яблок в полномобъеме, содружественные. Нистагма нет.
Чувствительность на лице не изменена.Функция жевательной и мимической мускулатуры в норме. Корнеальный рефлекссохранен, глоточный рефлекс вызывается, язык при высовывании по среднейлинии.Парезов, локальный мышечных гипотрофий не выявлено. Сухожильныерефлексы D=S, без патологических рефлексов. В позе Ромберга устойчива. ПНПи ПКП выполняет без интенции.
Чувствительность не нарушена.Инструментальные методы дообследования:Рутинная ЭЭГ от 17.01.2017 года:Заключение:умеренныеизменениябиоэлектрическойактивностиголовного мозга. В состоянии пассивного бодрствования зарегистрированыкомплексы острая-медленная волна в левой центрально-височной области.Во время гипервентиляции зарегистрированы сгруппированные ипродолженные региональные волны дельта-диапазона с включением комплексовострая-медленная волна в левой центрально-височной области (рисунок 17).Рисунок 17 - Комплексы острая-медленная волна в левой центрально-височнойобласти.
Инверсия фаз по F7 электродом74Дневной видео-ЭЭГ мониторинг в состоянии активного и пассивногободрствования, с проведением провокационных проб с фотостимуляцией игипервентиляцией, в состоянии сна (с депривацией) от 17.01.2017 год.Заключение: в течение всей записи зарегистрирована эпилептиформнаяактивность в виде:- пик-волновых комплексов в левой лобно-центрально-височной области;- частых диффузных пик-, даблпик-, полипикволновых разрядов с акцентомна левую лобно-центрально-височную область;- при проведении гипервентиляции (ГВ-5) и после нее зарегистрированыпродолженныедиффузныеразрядыпик-волновойактивностипродолжительностью до 10 секунд и частотой 3 Гц с бифронтальнымпреобладанием, сопровождающиеся "замиранием" пациента, при тестированииперестал реагировать и выполнять инструкции (абсанс).
По окончании приступапациент объяснял это тем, что уснул и ничего не помнит.Вовремяэпилептиформнаяснавысокимактивностьиндексомввиде:выраженностирегиональныхзарегистрированаодиночныхисгруппированных разрядов комплексов острая-медленная волна в левой лобноцентрально-височной области, периодически с диффузным распространением иВБС (рисунок 18).Рисунок 18 - Диффузный пик-волновой разряд – феномен ВБС75Обращает на себя внимание, что окончание разряда ассиметрично и совпадает сзапускным фокальным разрядом.МРТ головного мозга от 23.01.2017 года:На серии томограмм получены изображения суб-, супратенториальныхструктур головного мозга в сагиттальной, коронарной и аксиальной проекциях.Передний полюс левой височной доли, базально, уменьшен в объёме за счётбелого вещества, с наличием расширенной вертикально ориентированной бороздыразмерами 13,5 мм.Очагов патологического изменения интенсивности мр-сигнала не выявлено.Отмечается умеренное расширение височного рога правого бокового желудочка.Гиппокампы симметричны, в объёме не уменьшены, без очагов патологическогомр-сигнала.Гипофизобычнойформы,нормальнойвеличины,четкойдолевойдифференцировкой.Желудочки мозга нормальной формы и величины, III и IV по средней линии,боковые симметричны.
Водопровод проходим.Супраселлярная цистерна не изменена, латеральные цистерны умереннорасширены.Субарахноидальныепространстваконвекситальныхимедиальныхповерхностей полушарий неравномерно умеренно расширены в области лобных,теменных долей и латеральных щелей. Кранио-вертебральный переход безпатологии.Заключение: МРТ-признаки гипоплазии левой височной доли с локальнымнарушением архитектоники коры, умеренной дилатации височного рога правогобокового желудочка (рисунок 19).76Рисунок 19 - МРТ головного мозга в режиме Т2 ВИ – гипоплазия левой височнойдолиДиагноз: Фокальная структурная (гипоплазия левой височной доли, фокальнаякортикальная дисплазия) эпилепсия с атипичными абсансами и билатеральнымитонико-клоническими приступами.Лечение: Стартовая терапия с леветирацетама, доза медленно увеличивалась до2000 мг в день (35 мг/кг), на фоне чего отмечал уменьшение частоты приступов«замирания» (до 2-3 раз в неделю), билатеральные тонико-клонические приступыне повторялись. На ЭЭГ сохранялась эпилептиформная активность с высокиминдексомвыраженности.Всвязисдостижениеммаксимальнойдозылеветирацетама в данном исследование, по согласованию с пациентом, он былзаменен на вальпроат с медленным повышением дозы до 2000 мг в день.
На этомфоне частота приступов замирания уменьшилась до 1-2 раз в неделю,билатеральные тонико-клонические приступы - до 1 раза в месяц, на ЭЭГактивность осталась без существенной динамики.773.2. Результаты обследования пациентов с фокальной эпилепсиейнеуточнённой этиологии без феномена ВБС на ЭЭГКонтрольная группа составила 235 пациентов в возрасте от 12 до 75 лет, втом числе 110 мужчин и 125 женщин.
Средний возраст пациентов составил31,8±0,98 года.Этиология эпилепсии: Учитывая, что в основной группе у большинствапациентов этиология заболевания не была уставлена, для группы контроля мывыбрали пациентов с фокальной эпилепсией неуточненной этиологии безфеномена ВБС на ЭЭГ.Возраст дебюта эпилептических приступов: Дебют заболевания до 18 лет125 пациентов (53,2%), после 18 лет 110 пациентов (46,8%). Средний возрастдебюта эпилептических приступов 22,8±16,8 лет.Распределение возраста дебюта эпилептических приступов у пациентов сфокальной эпилепсией неуточнённой этиологии и феноменом ВБС на ЭЭГпредставлено в таблице 23.Таблица 23 - Возраст дебюта эпилептических приступов у пациентов с фокальнойэпилепсией неуточнённой этиологии без феномена ВБС на ЭЭГ (n=235)ВозрастФокальная эпилепсия неуточнённой этиологии безВБСКоличество пациентов%До 18 лет12553,2После 18 лет11047,8Локализация эпилептогенного очага в височной 103 (43,8%), в лобнойобласти у 85 пациентов (36,2%), другой локализации у 47 (20%).
Результатыпредставлены в таблице 24.78Таблица 24 - Локализация эпилептиформной активности у пациентов фокальнойэпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГЛокализация эпилептиформной активности по данным ЭЭГлобнаявисочнаядругойлокализацииКоличество851034736,2%43,8%30%пациентовПроцентЭффективность первой монотерапии у больных с фокальной эпилепсиейнеуточненной этиологии составила 44,7% ремиссии, еще 23% отметили урежениеприступов более чем на 50%. Наиболее эффективными оказались леветирацетам55,3% и карбамазепин 49,2% ремиссии, что неудивительно, так как оба этипрепарат обладает уровнем доказательности А при лечении фокальных формэпилепсии [70].
Результаты представлены в таблице 25.Таблица 25 - Эффективность первой монотерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией неуточнённой этиологии без феномена ВБС на ЭЭГ (n=235)Препарат КоличествоРезультатпациентовремиссия>50%<50%АггравацияВПА1154539,1% 3127%3833%10,9%КБЗ633149,2% 1219%1930,2% 11,6%ТПР19842,1% 421,1% 736,8% 00ЛЕВ382155,3% 718,4% 821%5,3%Всегоc2, p235210544,7% 54 23%7230,6% 41,7%2222c =3,73,c =2,1,c =2,3,c =3,69,p=0,29p=0,56p=0,51p=0,29Непараметрическаяc2=8,9, p=0,45ранговая статистика Коэффициент конкордации Кендалла 0,19ANOVA Фридмана повсей группе79Эффекты первой монотерапии у пациентов с фокальной эпилепсиейнеуточнённой этиологии без феномена ВБС на ЭЭГ при ранговом дисперсионноманализе ANOVA по Фридману статистически значимо не зависели от выбораодного из четырех препаратов (р=0,45).
Влияние различных препаратов наотдельные эффекты терапии также не различались (рисунок 20).Рисунок 20 - Эффективность первой монотерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией неуточнённой этиологии без феномена ВБС на ЭЭГПациенты не достигшие ремиссии в количестве 130 человек были разделенына две группы: пациенты перешедшие на вторую монотерапию (72 человека) ипациенты перешедшие на раннюю политерапию (58 человек).Результатыпредставлены в таблице 26 и 27.Таблица 26 - Эффективность второй монотерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией неуточнённой этиологии без феномена ВБС на ЭЭГ (n=72)ПрепаратКоличествоРезультатпациентовремиссия>50%<50%аггравацияВПА12216,7% 216,7% 758,3% 18,3%КБЗ9111,1% 222,2% 555,6% 111,1%80Продолжение таблицы 26ПрепаратКоличествоРезультатпациентовремиссия>50%<50%аггравацияТПР700228,6% 228,6% 342,9%ЛЕВ281035,7% 932,1% 725%7,1%ЛАМ7457,1% 228,6% 114,3% 00ОКС9555,6% 222,2% 222,2% 00Всего722230,6% 1926,4% 2433,3% 79,7%c2, pc2=11,1,c2=1,26,p=0,049p=0,942c =23,64, p=0,262c2=7,96,c2=10,7,p=0,16p=0,06Непараметрическаяранговаястатистика Коэффициент конкордации Кендалла 0,376ANOVA Фридмана повсей группеОбщее межгрупповое сравнение эффектов второй монотерапии у пациентовс фокальной эпилепсией неуточнённой этиологии без феномена ВБС на ЭЭГ придисперсионном анализе не выявило статистически значимого влияния выборапрепарата на все четыре результата (р=0,26).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
