Диссертация (1173268), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Данные представлены втаблице 33.96Таблица 33 - Эффективность второй монотерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС в сравнении с контрольной группойПрепаРезультатратремиссия>50%<50%аггравацияФЭВБФЭВБФЭФЭВБСФЭФЭСС16,710,516,7 158,310,58,32279% 721%%%5%%%ФЭВПА2ФЭВБС0р ФЭ0,63ФЭВБСТПР000,0011 20% 228,63%0,0160% 20,3928,642,91 10% 30%%р ФЭ0,42ФЭВБС10ЛЕВ35,79,11%%р ФЭ-90,13ФЭВБСВсего0,561225,511,4 14%%3р ФЭ-0,19ФЭВБС32,17%0,9963,67%0,1527,7 2%50,000271,4 1%625% 30,2027,37,12%%00,990,9934% 617,112,860%%0,1450,08Примечание: Оценка различия долей проводилась с помощью критерия ФишераМежду наличием феномена ВБС при фокальной эпилепсии и наступлениемремиссии после второй монотерапии сопряжение отсутствовало (p>0,05), о чемсвидетельствовали низкие значения соответствующих критериев сопряженности.Данные представлены в таблице 34.Таблица 34 - Оценка силы связи между наличием феномена ВБС при фокальнойэпилепсии и наступлением ремиссии при второй монотерапииФеномен ВБСРемиссия после второй монотерапииЕсть, nНет, nВсего, nЕсть41216Нет31356697Продолжение таблицы 34Феномен ВБСРемиссия после второй монотерапииЕстьc ,р2Нетc =1,72p>0,050,1430,1762Коэффициент контингенцииКритерий сопряженностиКрамера-Чупрова (φ)Качество силы связи (по φ)Нормированное значение коэффициентаПирсона (С)Качество силы связи (по C)Слабая0,245СредняяНаиболее интересные данные были получены при сравнении групп раннейполитерапии, так как они оказались практически идентичными.
Единственнымотличием является более высокая частота агграваций у пациентов с ФЭ ифеноменом ВБС на ЭЭГ. Данные представлены на рисунке 27 и в таблице 35.Рисунке 27 - Эффективность ранней политерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией с/без феномена ВБС на ЭЭГ.98Таблица 35 - Эффективность ранней политерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС в сравнении с контрольной группойПрепаратРезультатремиссия>50%<50%аггравацияФЭВБС2051,3%1025,6%718%25,1%ФЭ3153,4%1627,6%1119%00р0,990,980,890,16Наличие феномена ВБС при фокальной эпилепсии никак не сказывалось нанаступлении ремиссии после ранней политерапии: сопряжение между процессамиотсутствовало(p>0,05),очемсвидетельствовалинизкиезначениясоответствующих критериев сопряженности. Данные представлены в таблице 36.Таблица 36 - Оценка силы связи между наличием феномена ВБС при фокальнойэпилепсии и наступлением ремиссии при ранней политерапииФеномен ВБСРемиссия после ранней политерапииЕсть, nНет, nВсего, nc ,р2Коэффициент контингенцииКритерий сопряженностиКрамера-Чупрова (φ)Качество силы связи (по φ)Нормированное значение коэффициентаПирсона (С)Качество силы связи (по C)Есть203151Нет192746c2 =0,000005p>0,050,00020,021Несущественная0,03Несущественная99ГЛАВА 5ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯФокальная эпилепсия наиболее распространенная форма эпилепсии исоставляет около 52,6% среди всех форм, а в пожилом возрасте эта цифра достигает68% [21, 87, 97].
Правильно назначенная терапия противоэпилептическимипрепаратами приводит к ремиссии эпилептических приступов у 68% пациентов,при чем у 62% на монотерапии [41, 65]. Первичным критерием выборапротивоэпилептического препарата является тип приступа (фокальный илигенерализованный) или эпилептический синдром (ЮАЭ, ЮМЭ, синдром Драве,синдром Леннокса-Гасто и др.) [82].Так согласно данным МПЭЛ за 2013 год уровнем доказательности А прифокальных формах эпилепсии обладают карбамазепин, фенитоин, леветирацетам,зонисамид [82].
Рекомендации Национального Института Здоровья и КачестваКлинической Помощи Великобритании (NICE) препаратами первой линии при ФЭопределяюткарбамазепин,окскарбазепин,леветирацетам,ламотриджин,вальпроат [103]. В этих же рекомендациях карбамазепин, окскарбазепин ифенитоинотнесенывгруппупрепаратовспособныхспровоцироватьгенерализованные тонико-клонические приступы.Появление феномена ВБС на ЭЭГ у пациентов с фокальной эпилепсиейможет стирать клинические различия между фокальной и генерализованнойэпилепсией, что не только усложняет диагностику, но и приводит к неправильномуназначения противоэпилептических препаратов.
Так по нашим данным основнымтипом приступов при ФЭ с феноменом ВБС на ЭЭГ были билатеральные тоникоклонические с фокальным началом (БТКФН) 96,6%, причём только в 43,8%приступ начинался с фокального компонента, в остальных случаях приступразвивался без предвестников. Изолированные БТКФН зарегистрированы у 38,2 %пациентов, БТКФН в сочетании с атипичными абсансами у 14,6%.
Если сложить100процентные показатели этих двух групп, то получится, что больше половиныпациентов (52,8%) с ФЭ и феноменом ВБС на ЭЭГ требовали дифференциальнойдиагностики между фокальной и генерализованной формой эпилепсии.Учитывая отсутствие изменений в неврологическом статусе у 85,3%, а такжето, что в большинстве случаев (около 80% по нашим данным и до 93% политературным данным) этиология при ФЭ с феноменом ВБС на ЭЭГ не выявляется,основным методом диагностики становится ЭЭГ [31, 45, 62].В результате нашего исследования впервые показано, что в диагностикефеномена ВБС у пациентов с фокальной эпилепсией основная роль принадлежит3-х часовому видео-ЭЭГ мониторингу с обязательным исследованием во время сна[52].
Согласно полученным данным феномен ВБС в 100% выявляется в I-II стадиимедленноволнового сна. Гипервентиляция эффективна у 29,2%, а при наличии вклинике атипичных абсансов у 62%. Фотостимуляция неэффективна.Важным моментом в нашем исследовании является то, что чувствительностьрутинной ЭЭГ, выполненной по стандартам РПЭЛ на фоне депривации сна,составила 60,6%, тогда как по данным других авторов рутинная ЭЭГ былаинформативна только в 12,6% случаев [45]. Вероятно, это связано с тем, что всемпациентам, участвующим в исследовании, ее выполняли на фоне депривации сна.Эти данные можно использовать для увеличения чувствительности рутинной ЭЭГв общеклинической практике.Одной изосновных задач данного исследованиябыло сравнениеэффективности различных ПЭП в монотерапии и ранней политерапии у пациентовс ФЭ и феноменом ВБС на ЭЭГ.
Для стартовой терапии были выбраныпротивоэпилептические препараты, которые по данным МПЭЛ были эффективныкак при фокальных, так и при генерализованных приступах — это вальпроат,карбамазепин, топирамат и леветирацетам.Первая и вторая монотерапии у пациентов с фокальной эпилепсией ифеноменом вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ в целом оказалисьнедостаточно эффективными для полного контроля над приступами: 16,9% перваямонотерапия и 11,4% вторая монотерапия. Наилучшую эффективность в стартовой101монотерапии у пациентов с ФЭ и феноменом ВБС на ЭЭГ продемонстрироваллеветирацетам 41,2%; вальпроат, карбамазепин и топирамат были значительноменее эффективны 10,5%, 16,7% и 6,3% соответственно. Возможно именно этотпрепарат является препаратом выбора для стартовой терапии у пациентов с ФЭ ифеноменом ВБС на ЭЭГ, а не препараты вальпроатов, которые оказались малоэффективны как в нашем исследовании, так и в других [31, 45, 63].
При неудачнойпервой монотерапии показано проведение ранней политерапии, в этом случаеэффективность достигает 51,3%. Наиболее эффективными оказались комбинациивальпроата с леветирацетамом или ламотриджином 66,7% и 57,1% соответственно,наименее эффективна комбинация вальпроата с карбамазепином 16,7%.В нашей работе мы также изучали влияние противоэпилептической терапиина эпилептиформную активность.В целом можно отметить незначительноевлияние монотерапии на интериктальную эпилептиформную активность. Так у20,2% пациентов было отмечено положительное влияние ПЭП на ЭЭГ при первоймонотерапии, и только 9% пациентов достигли ЭЭГ ремиссии. Наиболееэффективным препаратом оказался леветирацетам, на фоне приема которого 29,4%пациентов достигли полной нормализации ЭЭГ, а ещё у 17,6% отмечалосьснижение индекса эпилептиформной активности. Вальпроат по эффективностирасположился на втором месте - 5,3% достигли полной нормализации ЭЭГ, у 15,8%отмечалосьулучшение.Карбамазепинчащедругихвызывалусилениеэпилептиформной активности - у 33,3% отмечалась аггравация на ЭЭГ.Положительное влияние второй монотерапии на ЭЭГ было зарегистрировано у31,4%, нормализации достигли 11,4% пациентов.Ранняяполитерапияу48,7%пациентовпривелакуменьшениюинтериктальной эпилептиформной активности, 17,9% пациентов достигли полнойнормализации ЭЭГ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
