Диссертация (1173261), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Тревожные расстройства выявляются в 10–25%случаев, по другим данным 50% и более, психозы встречаются в 2–12 раз чаще,чем в общей популяции. (Hesdorffer D.C. et al., 2000, Kanner A.M. et al., 2002, BlumD. et. al, 2002; Gaitatzis A. et al., 2004; Beyenburg S.et al, 2005, Montagne D., 2009,Jacoby A. et al., 2015, Казаковцев Б. А., 2015).Наиболее часто депрессивные расстройства возникают у пациентов спарциальной (фокальной по классификации МПЭЛ, 2017) эпилепсией и прифармакорезистентности. Многие исследователи считают, что связь междуэпилепсией и депрессией имеют двусторонний характер: риск развитияэпилептических приступов у больных, страдающих депрессией, выше, чем вконтрольной группе (Зенков Л.Р., 2001, Ettinger A. et al., 2004; Воробьева О.В.,2014).
D. C. Hesdorffer et al., 2000 отмечает, что у некоторых пациентоврасстройства настроения выявляются еще до появления эпилепсии.Нашеисследованиепоказателейуровнятревогиидепрессиисиспользованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии Зигмонда приэпилепсии показало, что у больных с криптогенной эпилепсией уровень тревогисоставляет – 11,31 баллов, что соответствует клинически выраженной тревоге,при симптоматической эпилепсии – 10,33 баллов, при идиопатической формеэпилепсии – 9 баллов, что соответствует субклинически выраженной тревоге.69Рисунок19.Уровеньтревогиупациентовскриптогенной,симптоматической и идиопатической эпилепсии.Как показано на рисунке 19, у пациентов с криптогенной формойзаболевания обнаружена более выраженная степень тревоги.
Это следует считатьпринципиальным фактом, который связан с тем, что пациент не знает причинусвоего заболевания и в связи с этим испытывает более выраженную тревогу. Незнает этой причины и врач, что еще более тревожит больного.Рисунок 20. Доля пациентов с нормальным уровнем, субклиническим иклиническим уровнем тревожности в зависимости от диагноза.70Из рисунков 19 и 20 следует, что средний уровень тревоги и доля пациентовс клиническим уровнем тревоги больше всего для криптогенной формыэпилепсии и меньше всего для идиопатической, однако в обоих случаяхполученные различия статистически недостоверны.Чувство тревоги может сопровождаться депрессией, а может бытьсамостоятельным эмоциональным расстройством, связанным с реакцией навнезапную катастрофу при острых состояниях или резком внезапном ухудшениисимптомов при хронических заболеваниях.Недавние исследования уровня тревожности при различных формахэпилепсии показали высокий уровень тревожных расстройств у пациентов свисочной эпилепсией из–за дисфункции лимбической системы, особенно ввисочной доле, отвечающей за регуляцию эмоций и настроения.(Oliveira G.N,Kummer A.
et al., 2010, Bragatti J.A. et al., 2010).Тревожныерасстройства,расстройстваможногенерализованноеклассифицироватьтревожноекакрасстройство,паническиеобсессивно–компульсивное расстройство и фобии.По материалам Brandt C., 2010 с соавт., при обследовании 97 амбулаторныхбольных эпилепсией, у 19 пациентов были диагностированы тревожныерасстройства. Среди них социальные фобии составили 7,2%, паническиерасстройства(5,1%),генерализованноетревожноерасстройство3,1%иобсессивно–компульсивное расстройство в 1% случаев.Это важно учитывать при выборе фармакотерапии, т.к. к настоящемувремени антидепрессанты делятся на три типа: с анксиолитическими свойствами,с психоактивирующим действием и комбинированные.При оценке средних значений уровня депрессии, у пациентов во всех трехгруппах клинических и субклинических симптомов депрессии получено не было.71Рисунок 21.
Уровень депрессии у пациентовсимптоматической и идиопатической эпилепсии.скриптогенной,Однако как видно из рисунка 21, имеются тенденции к более высокимзначениям при симптоматической эпилепсии, что связано, как мы полагаем, сболее тяжелыми приступами и структурными изменениями, выявленными у этойгруппы пациентов в 86,6 % случаев.Была установлена достоверная положительная (статистически значимая)связь уровня тревоги и возраста (p<0,005).Рисунок 22. Совместное распределение больных по уровню тревоги ивозрасту.72Как видно из рисунка 22 с возрастом уровень тревоги повышается. Это,видимо, связано с возрастными особенностями, длительностью заболевания,необходимостью длительного, а в некоторых случаях и пожизненного приемапротивоэпилептических препаратов.Тесная связь эпилепсии депрессии и тревоги, т.е.
их коморбидностьпредполагает наличие общих патогенетических механизмов этих заболеваний(Kanner A. еt al., 2003; Pineda E. et al, 2010, Tao K. et al., 2016). Предполагаетсяналичие как общих структурных и нейроанатомических нарушений, так инарушений общих нейротрансмитерных систем при этих заболеваниях, хотя и неисключается значение психосоциальных влияний (Shamim S.
et al., 2009).Оказалось, что ведущую роль в развитии первичной депрессии играют измененияв лобных и височных долях. У пациентов с височной и лобной эпилепсиейчастота депрессивных расстройств колеблется от 19 до 65% (Kanner A.M. et al.,2002, Shamim S. et al., 2009, Wrench J.M. et al., 2009, Kaae et al., 2012). Доказаноналичие взаимосвязи между тяжестью депрессии и дисфункцией височной доли.У пациентов с мезотемпоральным склерозом уровень депрессии выше, чем удругих пациентов (Gilliam F. et al., 2000; Quiske A. et al., 2000; Baxendale S.A.
etal., 2005; Andrey Finegersh et al., 2011, Hrvoje Hecimovic, 2014).В исследовании Bromfield et al., 1990, была показана положительная связьдепрессии с двусторонним снижением метаболизма в нижних отделах лобныхдолей у пациентов с височной эпилепсией.
Описаны структурные нарушенияорбитофронтальной и префронтальной коры, поясной извилины, уменьшениеобъема орбитофронтального комплекса у молодых и пожилых пациентов свысоким уровнем депрессии (Lai T. et al., 2000, Quiske A. et al., 2000, Bremner J.D.et al., 2002, Taylor W.D. et al., 2003). Доказано, что непосредственную роль впатогенезе этих заболеваний играет дисбаланс серотонина (5НТ), норадреналина(НА), дофамина (ДА), гаммааминомаслянной кислоты (ГАМК) и глутамата, атакже гиперактивность гипоталамо – гипофизарно – надпочечниковой системы(Kanner A.M., 2006, 2011; Adelow et al., 2012; Hesdorffer et al., 2012). На моделяхживотных было доказано, что дисбаланс активности серотонинергических и73норадренергических систем может активировать очаг эпилептической активностии усиливать судорожную готовность. Повышение уровня норадреналина и/илисеротонина может препятствовать возникновению эпилептических приступов,тогда как, их снижение может вызвать обратный эффект.Следует отметить, что изучение состояние вегетативной нервной системы исистемы катехоламинов у пациентов с височной эпилепсией проводилось нанашей кафедре под руководством профессора В.А.
Карлова М.А. Глейзером в1989 году. В результате этой было работы установлено, что 92% пациентов свисочнойэпилепсиейимеютсимптомывегетативнойдисфункции.Функциональное состояние системы катехоламинов при относительном покое ипри адреналиновой, инсулиновой и L–Дофа пробах выявило истощение этойсистемы и нарушение процессов саморегуляции в ней, которые, непосредственно,связаны с тяжестью течения заболевания. Была выдвинута концепция ролиденервационной гиперчувствительности периферических катехоламинергическихнейронов как патогенетического звена при височной эпилепсии.Анализ качества жизни пациентов с криптогенной,4.5.симптоматической и идиопатической формами эпилепсии по опроснику Qolie 89Таблица 1.
Значения 20 шкал опросника Qolie–89.ДиагнозКриптогеннаяСимптоматическаяИдиопатическаяВсегоMNMMNmMNmMNMрр1–2p2–3p1–3Шкала 166,449020,212,1366,33018,153,3171,173017,453,1967,415019,261,570,490,990,310,26Шкала 263,569017,861,8860,53013,922,5468,173018,663,4163,8715017,381,420,230,40,760,23Шкала 387,899019,262,0384,173018,993,4791,333014,22,5987,8315018,331,50,320,360,10,37Шкала 476,449031,13,2877,333030,955,6584,673031,375,7378,2715031,082,540,450,890,370,21Шкала 577,119028,843,0474,673033,66,1489,333026,124,7779,0715029,612,420,10,70,060,04Шкала 682,649022,622,3886,583017,773,2489,6730162,9284,8315020,621,680,240,390,480,12Шкала 762,459023,472,4763,123018,483,3773,293020,063,6664,7515022,191,810,060,890,050,03Шкала 856,899020,822,1954,173017,323,1660,333018,13,357,0315019,621,60,480,520,180,42Шкала 959,389023,362,4657,733017,913,2764,933015,322,860,1615020,981,710,360,730,10,23Шкала1075,159016,461,7473,593017,733,2482,023014,842,7176,2115016,581,350,090,660,050,05шкала1162,679034,733,6659,333029,475,38693031,995,8463,2715033,152,710,510,640,230,38шкала1253,219027,072,8556,983024,944,5561,933026,054,7655,7115026,512,160,290,50,460,13шкала1367,399021,942,3164,433023,524,2979,833016,633,0469,2915021,871,790,010,530,010,01шкала1489,519013,751,4585,333020,083,6793,33309,471,7389,4415014,671,20,110,210,050,16шкала1546,949026,732,8242,53025,554,6659,93024,634,548,6515026,592,170,020,430,010,02шкала1673,899019,052,0172,713014,912,7275,423017,823,2573,9615017,961,470,840,760,530,7шкала1764,569018,551,9663,673016,132,9571,673015,772,886615017,681,440,150,980,10,06шкала1851,949026,562,850,833019,123,4969,173023,384,2755,1715025,462,08<0,0010,83<0,001<0,001шкала1965,839028,412,99653025,934,7359,173029,715,4264,3315028,132,30,530,890,420,27шкала2066,569016,91,7866,333017,323,1673,673013,772,5167,9315016,561,350,110,950,080,04В таблице 1 представлены показатели качества жизни по всем 20 пунктамопросника Qolie–89, используемого в нашей работе.Из таблицы 1 видно, что наиболее низкие значения у пациентов скриптогенной, симптоматической и идиопатической формах эпилепсии в пунктах:работоспособность/усталость, эмоциональное благополучие, боязнь приступов,побочное влияние лекарств.
Наиболее высокие значения получены в пунктах:физическое состояние, ограничение физической деятельности, ограничениепсихической деятельности, боль, речевые нарушения.Средние значения по большинству пунктов опросника показывают, чтокриптогеннаяэпилепсиязанимаетположениемеждуидиопатическойисимптоматической эпилепсией.При сравнительном анализе показателей качества жизни у пациентов скриптогенной и симптоматической эпилепсией достоверных различий полученоне было.В тоже время при анализе значений 20 шкал между криптогенной иидиопатической формой эпилепсии получены следующие достоверные различия втаких пунктах как: роль психических ограничений, (р = 0,04); работа/вождение/социальная функция, (р = 0,03); концентрация/внимание, (p = 0,05);нарушение памяти, (p = 0,01); побочное влияние лекарств, (p = 0,02); изменения всостоянии здоровья, (р <0,001) оценка здоровья в целом, (р = 0,04). Тенденции впункте социальная изоляция, (р = 0,06).Присравнительноманализесимптоматическойиидиопатическойэпилепсии получены достоверные корреляции в таких же пунктах как междукриптогенной и идиопатической эпилепсией: работа/вождение/социализация, (р =0,05); концентрация/внимание, (р = 0,05); нарушение памяти, (р = 0,04); побочноевлияние лекарств, (p = 0,01);изменения в состоянии здоровья, (р = 0,001);тенденции в пункте роль психических ограничений, (р = 0,06); оценка здоровья вцелом, (р = 0,08).
Добавился пункт – речевые нарушения, (p = 0,05).Полученныеданныепоказывают,чтопациенты,страдающиеидиопатической эпилепсией, значительно выше оценивают свое КЖ по76сравнению с криптогенной и симптоматической формами эпилепсии. У пациентовс идиопатической эпилепсией реже возникают психологические сложности, у нихв большинстве случаев нет проблем с нарушением памяти, расстройствомконцентрации и внимания, они не испытывают значительного беспокойства поповоду побочных действий препаратов и изменения в состоянии здоровья. И здесьимеют значение несколько факторов: 1) пациенты с идиопатическими формамиэпилепсии чаще люди молодого и среднего возраста, имеющие определенныеособенности личности: некоторую инфантильность и незрелость, недооценкусвоей болезни и даже мягкую эйфорию (D.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
