Диссертация (1173261), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Это показывают и наши данные. Вальпроевая кислотаактивно применялась как у пациентов с криптогенной, так и с симптоматическойэпилепсией. Чаще в составе дуотерапии (карбамазепины и вальпроаты) упациентов с симптоматической эпилепсией, частично в связи с эффектомвальпроатовзамедлятьувеличиватьуровеньдействиемикросомальныхферментоиндуцирующихферментовпечениипротивоэпилептическихпрепаратов, таких как карбамазепин.Недавно, Европейская академия неврологии фактически ограничилаприменение вальпроатов у девочек и женщин репродуктивного возраста, чтосвязано с высоким тератогенным эффектом и с риском когнитивных нарушенийдо 30–40% у детей, рожденных от матерей, получавших вальпроаты во времябеременности. (Recommendation provided by Pharmacovigilance Risk AssessmentCommittee.
WC500177352.pdf., accessed May, 2016). В 2017 году в Москвесостоялся Эспертный совет с участием РПЭЛ по применению депакина в85современных условиях он подтвердил дозозависимость побочных эффектоввальпроевой кислоты, что практически позволяет использовать женщинамрепродуктивного возраста до 600–800 мг в сутки.Клинический пример №1Пациентка Т., 37 лет наблюдается с диагнозом: префронтальная эпилепсияс ГТКП пробуждения и абсансной активностью в ЭЭГ.Из анамнеза известно, страдает приступами потери сознания с 14летнего возраста. Со слов матери, пациентка запрокидывает голову, взглядзастывает, пронзительно кричит, возникают судороги с левой руки, затемтеряет сознание с прикусом языка.
Сама пациентка описывает приступы иначе:замирает, ареактивна, тоническое напряжение мыщц, могут бытьподергивания. Ауры нет. В пубертате приступы были как в первую, так и вовторую половину суток. При приеме карбамазепина приступы сместились в фазупробуждения. В последующем, на фоне полной ремиссии в течение 3 лет, приемкарбамазепина прекратила. Возобновление приступов пробуждения с частотойпримерно 1 раз в 3 месяца.ЭЭГ регистрирует регионарный абсанс.В настоящее время принимает карбамазепин (финлепсин) с хорошимэффектом в дозе 600 мг в сутки.Клинический пример №2Пациент С., 36 лет наблюдается с диагнозом: Идиопатическая эпилепсия сГТКП пробуждения.История заболевания: Рожден от 23–летней матери, беременностьпротекала нормально, роды с наложением щипцов, крик самостоятельный. Вроду отец и брат отца страдал эпилепсией.
Рос и развивался соответственновозрасту. Фебрильные судороги отрицает. С 10 лет секундные «отключки». В12 лет на фоне инфекционного заболевания ГСП пробуждения, был назначенфенобарбитал. На фоне лечения малых приступов не было, ГСП 2 раза в год. В86пубертате фенобарбитал был заменен на карбамазепин, паглюферал № 3 по 1\2таб. 2 раза в день. При обращении пациента в возрасте 26 лет частота ГСПпримерно 5–7 в месяц, все приступы пробуждения, также сохранялись «мелкие»приступы. Принимал карбамазепин 600 мг в сутки.При осмотре: Психика нормальная. Очаговой неврологическойсимптоматики нет.
Признаки вегетативной дисфункции.ЭЭГ: трижды регистрируется коррелят абсанса при пробе сгипервентиляцией.МРТ г\мозга: без патологических изменений.С учетом формы эпилепсии пациенту была назначена вальпроеваякислота с постепенным наращиванием дозы 900 мг в сутки. Приступыуменьшились, отмечалась положительная динамика в ЭЭГ. При наращиваниидозы вальпроевой кислоты до 1500 мг в сутки и карбамазепин 200 мг 2 раза вдень приступы полностью прекратились.ЭЭГ: норма.При попытке снижения дозы карбамазепина до 100 мг 2 раза в деньприступы возобновились.В настоящее время пациент принимает депакин хроносфера 1500 мг всутки, карбамазепин 200 мг 2 раза в день.Клинический пример №3Пациент Ш., 24 года наблюдается с диагнозом: Юношескаямиоклоническая эпилепсия.Из анамнеза заболевания: перинатальный период без особенностей.Примерно с 8 летнего возраста замирания на несколько секунд, лечение неполучал.
В 10 лет при проведении видео ЭЭГ мониторинге отмечаласьэпилептиформная активность в виде пик и полипик–медленная волна с частотой3 Гц до 600 мкв. Присоединились подергивания в руках. Получал суксилеп,депакин. В 14 лет ремиссия в течение 1,5 лет. В 16 лет самоотмена АЭП.87Приступы возобновились с частотой: ГСП–1–2 раза в год, «маленькие» до 5 вмесяц.МРТ г\мозга: очаговых изменений не выявленоПри осмотре: Психика нормальная. Очаговой неврологическойсимптоматики не выявлено.С 16 принимал вальпроевую кислоту, приступы сохранялись. В 2016 (17лет)неврологом районной поликлиники добавлен карбамазепин в дозе 800 мг в сутки,приступы полностью прекратились.ЭЭГ от 2017: эпиактивность не зарегистрирована.В настоящее время монотерапия – карбамазепин в дозе 400 мг 2 раза вдень.Этипримерыдемонстрируютэффективностькарбамазепинапригенерализованных формах эпилепсии.
В первом случае эта «находка» длянегенетической парциальной (фокальной) эпилепсии казалось бы, неожиданна.Однако, еще в 1987 году В.А. Карлов, Б.С. Овнатанов указывали на фокальноепроисхождение абсанса.Вовторомслучаеремиссиядостигнутаприиспользованиикомбинированной дуотерапии вальпроевой кислоты и карбамазепина у пациента сГТКП пробуждения и коррелятом абсанса при ЭЭГ исследовании. Третий примердемонстрируетпристартовойтерапииотносительнуюэффективностьвальпроевой кислоты у пациента с ЮМЭ, в дальнейшем переход на комбинациювальпроата с карбамазепином с хорошим терапевтическим эффектом.Таким образом, следует учитывать возможность осторожного применениянебольших доз карбамазепина при любых фармакорезистентных формахпервично – вторично генерализованныхэпилепсий в составе комплекснойтерапии, в дальнейшем, как показывают приведенные наблюдения, может бытьвозможна монотерапия карбамазепином.884.7.Кластерный анализВ результате проведенного нами кластерного анализа были получены тривозрастные группы (таблица 2).
Сравнительный анализ показал, что пациенты вкаждой группе достоверно различаются по показателям: нарушения сна, дневнаясонливость, уровень тревожности, тяжесть приступов и значения 20 шкалопросника Qolie–89, (р <0,001).Первая возрастная группа включает в себя больных, средний возрасткоторых– 27,27 лет. В данной группе получены следующие данные: показателинарушение засыпания – 0,297; трудности поддержания сна – 0,189; окончательноепробуждение – 0,297; дневная сонливость – 0,216; причины нарушения сна каквнешние, так и внутренние – 0,351 и 0,216; эти пациенты чаще принимаютвальпроевую кислоту – 0,649, реже карбамазепин – 0,243; субъективнаяхарактеристика сна оценивается 23,216, что является показателем наличиянормального сна; шкала сонливости – 4,730, что свидетельствует об отсутствиевыраженной дневной сонливости в различных жизненных ситуациях; уровеньтревоги – 5,324 (отсутствие клинически выраженных симптомов тревоги); шкалатяжести приступов – 7,730.
Пациенты этой группы оценивают качество жизни пошкале Qolie–89 по 20 пунктам от 61,261 баллов до 98,162 баллов, низкиепоказатели качества жизни в шкалах: работоспособность, эмоциональноеблагополучие, боязнь приступов, влияние препаратов, изменение состоянияздоровья. Количество баллов оценивающих общее состояние здоровья в целом–83.243(самое хорошее здоровье – 100;самое плохое – 0).Вторая группа пациентов, средний возраст которых составил 30,67, имеютпоказатели нарушения засыпания – 0,171; трудности поддержания сна – 0,243;окончательное пробуждение – 0,314; дневная сонливость – 0,429; причинынарушения сна как внешние, так и внутренние – 0,414 и 0,200.
Эти пациенты чащепринимают вальпроевую кислоту – 0,329 и реже карбамазепин – 0,271;субъективная характеристика сна оценивается 22,614, что так же являетсяпоказателем наличия нормального сна; шкала сонливости – 5,214, что такжесвидетельствует об отсутствии выраженной дневной сонливости в различных89жизненных ситуациях; уровень тревоги – 9,829 (субклинический уровеньтревоги); шкала тяжести приступов – 10,14.
Пациенты этой группы оцениваюткачество жизни по 20 пунктам по шкалы Qolie–89 от 54,286 до 91,214 баллов, посравнению с первой группой по каждой шкале показатели значительно ниже,низкие показатели в шкалах: ухудшение здоровья, эмоциональное благополучие,боязнь приступов, влияние лекарств, изменение состояния здоровья. Общеесостояние здоровья в целом – 69,571.Третья группа больных представлена средним возрастом 37,72.
Этипациенты имеют нарушения засыпания – 0,535; трудности поддержания сна –0,558; окончательное пробуждение – 0,698; дневная сонливость – 0,721; причинынарушения сна как внешние, так и внутренние – 0,744 и 0,488. Показателисонливости по шкале Epworth – 7, 372, что не выходит за пределы нормы.Пациенты этой группы чаще принимают карбамазепин – 0,558 и режевальпроевую кислоту – 0,442; субъективная характеристика сна оценивается19,186, что означает пограничное состояние между нарушением сна и соннормальный; уровень тревоги – 16,581 (клинически выраженная тревога); шкалатяжести приступов – 11,372.
Пациенты этой группы оценивают качество жизни по20 пунктам по шкалы Qolie–89 от 31,950 до 79,721 баллов, по сравнению с первойгруппой и со второй группой по каждой шкале показатели значительно ниже.Особеннонизкопациентыданнойгруппыоцениваютшкалы:работоспособность/усталость, эмоциональное благополучие, ухудшение здоровья,боязнь приступов, влияние препаратов. Общее состояние здоровья в целом –52,093. Результаты кластерного анализа представлены в таблице 2.90Таблица 2. Показатели кластерного анализа.123номер кластераМmМmМmPВозраст27,2701,09230,6711,23237,7210,873<0,001Нарушения засыпания0,2970,0760,1710,0450,5350,077<0,0010,1890,0650,2430,0520,5580,077<0,0010,2970,0760,3140,0560,6980,071<0,0010,2160,0690,4290,0600,7210,069<0,0010,3510,0800,4140,0590,7440,067<0,0010,2160,0690,2000,0480,4880,0770,002Препарат Вальпроаты0,6490,0800,3290,0570,4420,0770,006Препарат Карбамазепин0,2430,0720,2710,0540,5580,0770,002Субъективнаяхарактеристика сна23,2160,33422,6140,25919,1860,4190,000Шкала_сонливости4,7300,5295,2140,3727,3720,6150,001Шкала тревоги Зигмонда5,3240,5819,8290,43016,5810,8540,000Шкала_тяжести_припадков7,7300,90810,1430,66311,3720,8820,015Шкала 184,3241,90068,9291,83750,3492,459<0,001Шкала 281,9591,90462,6071,66850,3491,920<0,001Шкала 397,7030,85891,2141,68673,8373,533<0,001Шкала 496,2162,77786,2862,62349,7675,214<0,001Шкала 594,5953,16288,0002,38751,1634,813<0,001Шкала 697,7031,11988,6792,04067,5003,450<0,001Шкала 786,6711,62565,6622,05644,4082,762<0,001Шкала 876,4862,34857,3571,69339,7672,275<0,001Шкала 977,6222,62861,2572,01143,3492,718<0,001Шкала 1090,3601,40079,1111,34959,3282,269<0,001Трудности поддержанияснаОкончательноепробуждениеДневная сонливостьПричины нарушений снавнешниеПричины нарушений снавнутренние91Шкала 1189,4593,57170,7143,13528,6053,185<0,001Шкала 1275,8773,21459,6442,61731,9503,111<0,001Шкала 1385,8712,66369,4922,31954,6903,025<0,001Шкала 1498,1620,50590,8001,39479,7212,914<0,001Шкала 1561,2614,68749,9572,98935,6583,297<0,001Шкала 1687,3312,44071,7862,04665,9882,383<0,001Шкала 1780,2702,10467,4291,81651,3952,094<0,001Шкала 1870,9463,28754,2862,92143,0233,751<0,001Шкала 1979,7304,52762,1433,28754,6513,744<0,001Шкала 2083,2431,34569,5711,37252,0932,319<0,001Было важно посмотреть распределение пациентов в трех группах (кластере)по диагнозу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
