Диссертация (1173261), страница 15
Текст из файла (страница 15)
с соавт., 2009, Jacoby A., BakerG.A., 2008, Valeria Edefonti et. al., 2011; Usha Barahmand, Afsar Haji, 2014;Espinosa Jovel С.A. et. al., 2016;)97Наше исследование показателей качества жизни больных эпилепсиейпроводилось в аспекте изучения форм этого заболевания. При этом акцент былсделан на изучении криптогенной формы эпилепсии. Это объясняется тем, что сней чаще всего сталкиваются неврологи и эпилептологи как с заболеванием,причины которого считаются неизвестными. Криптогенная форма эпилепсиипредставляет собой загадку в своей сущности.Недаром понятие КЭ неоднократно менялось и, в конечном счете,вернулось к прежнему определению, которое предложила МПЭЛ в публикации2010 года и в последующем.
Взамен «криптогенной» «реанимировалось» прежнееопределение: «эпилепсия, причины которой неизвестны». Это означает, чтоприрода основной причины остается пока неизвестной и указывает на то, что онаможет иметь фундаментальный генетический дефект в ее основе, или может бытьследствием еще не найденного расстройства (Berg A. T. et al., 2010).Криптогенная эпилепсия остается загадкой и применительно к лечению, темсамым вызывая трудности у врача в адекватном выборе стартовой терапии. Кнастоящему времени не существует четких рекомендаций по лечению даннойформы эпилепсии. В связи с возрастающей проблемой фармакорезистентности ипсевдорезистентностивэпилептологиистановитсяособенноактуальноисследование и разработка схем лечения этой формы эпилепсии.При анализе данных современной отечественной и зарубежной литературынами обнаружены лишь единичные работы, в которых изучалась криптогеннаяформа эпилепсии и показатели качества жизни при данной форме заболевания(см.
главу 1). Еще раз кратко сошлемся на них.Так, в диссертационной работе Терещук М.А., 2004, проведен результатклинических особенностей и КЖ больных с криптогенными парциальными иидиопатическими генерализованными формами эпилепсии. Автор отмечает вобеих группах высокий уровень депрессивных расстройств, а также снижениесоциального статуса, который зависит от уровня образования и высокого уровняинвалидизации и безработицы и не зависит от формы заболевания.98В работе С.Н. Базилевича, 2013 г. было обследовано 70 пациентов,страдающих криптогенной эпилепсией.
В ней автор провел современныйклинико–электроэнцефалографический и нейровизуализационный анализ, наосновании которого пришел к выводу, что в основе криптогенной эпилепсиилежит наследственная предрасположенность к чрезмерному нейронному разрядуреализуемая под воздействием ряда эндогенных и экзогенных факторов.E.C.Wirrell, с соавт. в 2011 году исследовали группу детей с криптогеннойфокальной и симптоматической формами эпилепсии.
Ими была отмечена высокаявероятность достижения ремиссии и лучший прогноз у детей с криптогеннойформойэпилепсиипосравнениюссимптоматическойэпилепсиейинезначительно ниже шанс наступления ремиссии у больных с криптогеннойэпилепсией, чем у больных с идиопатической эпилепсией. Таким образом, былсделан вывод, что криптогенную фокальную эпилепсию нужно рассматривать какотдельную сущность с относительно благоприятным прогнозом.Совместно с Научным центром РАН и нашей кафедрой было проведеногенетическое исследование 78 больных с криптогенной формой эпилепсии,включая функциональное МРТ. Частота генотипа АА была статистически выше вгруппе пациентов с КЭ по сравнению с контрольной (р =0,01; odds ratio – 2.11;95% confidence interval 1.20–3.73).
Функциональная МРТ в группе пациентов сКЭ позволила отметить значительное достоверное (р=0,001)уменьшениеактивации в обеих парагиппокампальных извилинах, предклиньях, среднихлобных извилинах, справа в задней части поясной извилины, слева в нижнейлобной и средней височной извилине.
По мнению авторов, это может указыватьна формирование эпилептических систем по смешанному типу с вовлечением нетолько срединных, но и корковых структур в разных полушариях, что позволяетпредположить участие как генетического, так и экзогенного фактора. (КарловВ.А., Коваленко Г.А., Иллариошкин С.Н. с соавт., 2015).Выдающийся отечественный невролог и нейрогенетик С.Н. Давиденков,1957г.
в работе «Наследственные и экзогенные факторы при эпилепсии»рассматривает эпилепсию, как единое заболевание, являющееся следствием99взаимодействия наследственной предрасположенности и внешнего фактора.Соответственно при генетических формах эпилепсии основную роль играетгенетическая предрасположенность, а при симптоматической форме ведущая рольпринадлежит экзогенному фактору в развитии данного заболевания.Современная модификация схемы С.Н. Давиденкова профессором В.АКарловым дополняет эту схему, показывая, что генетический фактор есть всегда,он максимален при идиопатических формах и далее убывает от криптогеннойэпилепсии к симптоматической. При этом при криптогенной эпилепсииприсутствует сочетание генетического и экзогенного фактора, которые занимаютпромежуточноеположениемеждуидиопатическойисимптоматическойэпилепсиями.В нашем исследовании мы проанализировали уровень качества жизнибольных в зависимости от формы эпилепсии.Клиническаяхарактеристикапациентовпоказала,чтовгруппекриптогенных эпилепсий наследственная отягощенность обнаружена у 6,5%больных, что отличается от данных других авторов.
Так, по данным В.А. Карлова,1990, наследственная отягощенность при криптогенной форме составляет 11,04%, и занимает промежуточное положение между идиопатической эпилепсией –17,85% и симптоматической эпилепсией 3,3–4,3%.В работе Терещук М.А., 2004 наследственная отягощенность у пациентов скриптогенной эпилепсией достигает 10%. Исследования E.C. Wirrell et al., 2011,выявили 12% наследственной отягощенности у детей с криптогенной формойэпилепсии.Очевидно,чтоболеенизкийпоказательнаследственнойпредрасположенности в нашей работе связан с возрастом исследуемой намигруппы пациентов – это были взрослые пациенты, хорошо известно снижениероли генетического фактора в развитии заболевания с возрастом.Пациенты с криптогенной формой эпилепсии в нашей работе в 40% случаевимеют легкую неврологическую симптоматику.
Данные МРТ и/или КТ головногомозга в 41,1 % выявляют мягкие структурные изменения: наружная и внутренняягидроцефалия, асимметрия гиппокампов по размерам или уровню сигнала,100микрокистозные изменения в веществе головного мозга, очаговые изменениявеществаголовногомозгапостишемического,сосудистогохарактера,микроаденома гипофиза. Это соответствует данным других авторов (Shovron S.D.,1995, Карлов В.А. 1990, 2010, Терещук М.А., 2004).Сравнительный анализ основных показателей качества жизни выявил: прикриптогенной эпилепсии пациенты испытывают различные типы нарушения сна,как и пациенты в других группах; субъективная оценка качества сна у пациентов сКЭ, как и у пациентов с СЭ имеет значение между «сон нормальный и нарушениесна». Пациенты с КЭ имеют клинически выраженную тревогу, в тоже времяпациенты с СЭ и ИЭ имеют субклинически выраженный уровень тревожности.По тяжести приступов, значениям опросника качества жизни Qolie–89, уровнюдепрессии имеются стойкие тенденции – криптогенная эпилепсиязанимаетпромежуточное положение между идиопатической и симптоматической формамиэпилепсии.Достоверно значимыми показателями опросника Qolie–89 для КЭ и ИЭэпилепсииоказалисьработа/вождение/социальнаяшкалы:функция,рольпсихическихконцентрация/внимание,ограничений,нарушениепамяти, побочное влияние лекарств, изменения в состоянии здоровья, оценказдоровья в целом, социальная изоляция.Для СЭ и ИЭ получены достоверные различия в шкалах: роль психическихограничений, работа/вождение/социальная функция, концентрация/внимание,нарушение памяти, побочное влияние лекарств, изменения в состоянии здоровья,оценка здоровья в целом, социальная изоляция.
Дополнительно, добавился пункт:речевые нарушения, что, видимо, связано с наличием грубой неврологическойсимптоматики у пациентов при симптоматической эпилепсии.Сравнительный анализ влияния тяжести приступов на показатели качестважизни опросника Qolie–89 в группах, выявил достоверные различия в пунктах:роль психических ограничений; работа/вождение/социальная функция; рольфизических ограничений у пациентов с КЭ и СЭ (p<0,05).101У пациентов с ИЭ и СЭ в пунктах: роль психических ограничений,работа/вождение/социальная функция и боязнь приступов (p<0,05), что связано сболее тяжелыми приступами у пациентов при симптоматической эпилепсии.При изучении связи между уровнем тревожности и показателями опросникакачества жизни Qolie–89 в группах достоверные различия получены: у больных сКЭ и СЭ эпилепсией в шкале роль психических ограничений; у пациентов с КЭ иИЭ шкалах: восприятие здоровья, проблемы с памятью (p<0,05).
По-видимому,это связано с клинически выраженной тревогой у пациентов с криптогеннойэпилепсией.Таким образом, криптогенная эпилепсия по одним профилям показателейкачества жизни имеет общие черты с СЭ, по другим с ИЭ.Важноотметитьналичиедостовернойположительнойзависимостиотдельных типов нарушения сна, дневной сонливости, тревожности от возрастапациентов.Данные кластерного анализа показали тенденции уменьшения количествапациентов с идиопатической формой эпилепсии с возрастом и увеличенияколичества пациентов с симптоматической формой эпилепсии.
При этомколичествопациентовскриптогеннойформойэпилепсиименялосьнезначительно, чуть возрастая в третьей возрастной группе (выше 37 лет).Нами также предпринят сравнительный анализпоказателей КЖ взависимости от возраста пациентов. Было выделено три 3 возрастные группыбольных: 27 лет, 30,7 лет, 37,7 лет см. таб. № 2.Таким образом, был обнаружен фундаментальный факт – возраст около 30лет у взрослых больных эпилепсией есть «milestone», определяющий прогнозэпилепсии в целом: благоприятный и неблагоприятный. Это соответствуетрубежу перехода от развивающегося мозга к деградирующему.
И соответствуетвпервые представленным доказательствам на нашейкафедре о локализацииключевого элемента системы антиэпилептической защиты. Последняя– являетсякак филогенетически более молодая с наиболее уязвимой структурой.102В последние десятилетия на рынке, в том числе Российском отмечаетсялавинообразный рост количества ПЭП. Однако, курабельность эпилепсиивозросла на несколько процентов: M. Brodie, P.Kwan, 2011, В.А. Карлов, 2016 –7%. В этих условиях важной клинической задачей является уточнение –расширение ниши для «старых» АЭП.Полученные нами данные анализа применения ПЭП при основных формахэпилепсиивыявиливысокуюэффективностькарбамазепина(41%)иокскарбазепина (23%) у пациентов с КЭ как при моно так и при политерапии. Этоявляется важным результатом для использования в клинической практике иподтверждает присутствие симптоматической составляющей в происхожденииданной формы эпилепсии.103ВЫВОДЫ1)Базовыеформыэпилепсии:криптогенная,симптоматическая,идиопатическая имеют как ряд объединяющих их характеристик, так и различий.Объединяющие признаки являются следствием их базового фактора: патогенеза,реализующего как пароксизмы, так и коморбидность по депрессии и тревоге.2)Пациенты, страдающие КЭ, испытывают клинически выраженнуютревогу по шкале Зигмонда, которая с возрастом повышается.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
