Диссертация (1173257), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В ее просветеопределялись серозная жидкость, жир, волосы, зубы, костная и хрящевая ткань.В послеоперационном периоде при УЗ-исследовании особое вниманиеуделялосьизмерениюобъемаяичниковойткани,четкостиконтуров,выраженности стромального компонента, подсчитывалось число и диаметрантральных фолликулов, а также их расположение относительно стромы.В мировой литературе существуют убедительные данные о том, что объемсохраненной овариальной ткани равный менее 5свидетельствует о грубомнарушении процессов фолликулогенеза. Современные УЗ-аппараты обладают40высокой разрешающей способностью, что позволяет визуализировать антральныефолликулы диаметром до 2 мм.
Существует прямо пропорциональная связьмежду пулом примордиальных фолликулов и числом растущих. При снижениипула примордиальных фолликулов уменьшается размер ежемесячно отбираемыхфолликулов. Таким образом, наличие в яичнике 5 и менее антральныхфолликулов свидетельствовало о значительном снижении овариального резерва.Вследствие оперативного лечения овариальных образований ткань яичникапретерпевает структурные изменения в виде замещения железистой ткани нафиброзную.
В нашем исследовании для диагностики нарушения гемодинамики иперфузии яичников взят допплерометрический показатель интраовариальногокровотока в артериях стромы яичников – индекс резистентности (IR). Данныйпоказатель является результатом математического соотношения скоростейкровотока, который вычисляется в режиме реального времени аппаратами УЗ.Индекс резистентности находится в зависимости от нескольких составляющих:периферического сопротивления и податливости сосудистой стенки, а такжескорости кровотока в артериях.Величина сосудистого сопротивления, измеряемая в сосудах стромыяичников, зависит от возраста исследуемой, фазы менструального цикла,овулирующийилинеовулирующийяичник.Индексрезистентности,характеризующий высокое сосудистое сопротивление, имеет числовое выражениев пределах от 0,6 до 1,0.Ультразвуковая денситометрияДо оперативного лечения овариальных образований и через 1 год после негопациентки проходили ультразвуковую денситометрию на аппарате «SONOST3000 OsteoSys» на базе НУЗ «Отделенческая больница на станции Смоленск ОАО«РЖД».Принаходитьсяпроведениивсидячемданногометодаположении.исследованияРегистрирующийпациенткадатчик,должнасмазанныйконтактным гипоаллергенным гелем, располагают над пяточной костью.41С помощью денситометра производится регистрация скорости прохожденияультразвуковой волны по костной ткани, которая отражает плотность минералов.Таким образом, чем большей плотностью обладает кость, тем быстрее по нейпроходит волна.
Полученные данные подвергаются обработке компьютернойсистемой, которая сравнивает результаты с общепринятыми показателями вкачестве нормы для людей соответствующего пола и возраста. Рассчитываютсядва показателя T-индекс и Z-индекс. T-score характеризует индекс качества костивыше или ниже усредненного значения для «молодого человека» выражаемый вединицах стандартного отклонения (SD). Z-score – индекс качества кости лицодного возраста.Таким образом, показатель T-score интерпретируется:Более -1: нормаОт -1 до -2,5: остеопения-2,5 и ниже: нормаУльтразвуковая денситометрия в настоящее время является единственнымнелучевым методом диагностики ранней потери минеральной плотности костнойткани. Кроме того, достоинствами являются также быстрота выполнения (около15 минут), безболезненность, отсутствие облучения, полная безвредность дляорганизма женщины (ультразвуковую денситометрию допустимо проводить дажебеременным женщинам).Гормональное обследованиеСогласно задачам исследования овариальный резерв определен по уровнюФСГ и АМГ в сыворотке крови.
Оценка функционального состояния яичниковпроизведена в динамике – до операции и через 1 год после резекции яичников.Исследования проводились на базе независимой лаборатории «Инвитро»г. Смоленска.ОпределениеуровняФСГосуществлялосьна2-5деньменструального цикла с 8-9 утра, АМГ – независимо от дня менструальногоцикла. Пациентки были предупреждены об ограничении физической активности,психоэмоциональной нагрузки накануне сдачи анализа.42Из локтевой вены производился забор не менее 5 мл крови в пластмассовыепробирки с антикоагулянтом.
Методом центрифугирования при 1500 оборотах втечение 20 минут получена сыворотка крови. Определение уровня ФСГ и АМГосуществлялось путем электрохемилюминесцентного иммуноанализа (ЭХЛА) намикрочастицах с применением коммерческих диагностических тест-систем Abbott(США) на автоматическом анализаторе Architecti 2000. Интервал референтныхзначений для показателя ФСГ в пределах от 0,05 мМЕд/мл до 750 мМЕд/мл, дляАМГ – 0,13 нг/мл - 220,0 нг/мл.Биохимические маркеры метаболизма костной тканиВ течение последних десятилетий широко используются в клиническойпрактике биохимические маркеры костного обмена. Они позволяют оценитьнарушение сопряженности процессов остеосинтеза и резорбции, правильностьподобранной терапии. Из широкого спектра существующих на сегодняшний деньпараметров наибольшей диагностической ценностью обладают остеокальцин иß-CrossLaps.ß-CrossLapsпредставляетсобойметаболитколлагена1типа.В многочисленных исследованиях подтверждается его высокая информативностьв отношении костной резорбции и, наоборот, в ее снижении при назначенииантирезорбтивной терапии [133, 138].Остеокальцин – неколлагеновый костный белок, отражающий процессформирования костной ткани остеобластами.Высокоинформативные маркеры Остеокальцин и ß-CrossLaps определены вдинамике: до оперативного лечения, через 6 месяцев и через 1 год после резекциияичников.
Исследование проходило на базе диагностической лаборатории«Инвитро» методом ЭХЛА на автоматизированной модульной системе Cobas601.Забор крови проходил в утренние часы (с 8 до 9 часов), натощак путемвенепункции локтевой вены. В лаборатории методом центрифугированияотделена сыворотка. Далее с использованием коммерческих тест систем RocheDiagnostics (Швейцария) произведено определение сывороточных показателей43остеокальцина и ß-CrossLaps. Интервал референтных значений для уровняостеокальцина от 0,5 нг/мл до1500 нг/мл, ß-CrossLaps от 0,01нг/мл до 6 нг/мл.Оперативное лечение доброкачественных образований яичниковОперативное лечение во всех случаях проводилось лапароскопическимдоступом. Лапароскопия проводилась с использованием аппаратуры «KARLSTORZ – ENDOSCOPE» (ГЕРМАНИЯ) по общепринятой методике: в положенииТренделенбурга,приугленаклонаоперационногостолаоколо15-20˚.Лапароскопический инструментарий представлен: троакарами диаметром 5 и 10мм,биопсийнымищипцами,зажимами,стандартнымибиполярнымиинструментами – ножницы, диссектор, иглодержатель.
В качестве шовногоматериала в исследовании был использован викрил. Пункция передней брюшнойстенки осуществлялась при помощи иглы Вереша по средней линии живота на 2см ниже пупочного кольца. Создавался пневмоперитонеум углекислым газом вобъеме 3 литра. Далее в брюшную полость вводился центральный троакар илапароскоп.
После просмотра внутренней поверхности передней брюшной стенкив точках Кавка в правую и левую подвздошные области последовательно введено2 троакара для манипуляторов.Осмотр органов малого таза и брюшины проводился поэтапно. Сначалаоценивалась окраска, размеры, степень подвижности и консистенция матки, еерасположение.
Затем по часовой стрелке рассматривали правую маточную трубу,правый яичник, левую маточную трубу и левый яичник. Оценивали размерыовариальных образований, расположение, окраску, состояние наружной капсулыкисты, степень подвижности, консистенцию, эластичность. Затем подвергаласьревизии правая широкая связка матки, правая крестцово-маточная связка,брюшина, покрывающая позадиматочное пространство, левая крестцово-маточнаясвязка, левая широкая связка матки, а также осматривались петли кишечника,печень, диафрагма и париетальная брюшина.Удалениеовариальногообразованияпроводилосьпопринципумаксимального сохранения объема неизмененной ткани яичника. В том случае,44если к яичнику затруднен подход (спаян с маточной трубой, сальником, петлямикишечника, подпаян к яичниковой ямке) предварительно спайки рассекалисьножницами или электродом. Таким образом, выделялись придатки для удобногоподхода.
Атравматическими щипцами захватывали корковый слой яичника.При кистозных образованиях диаметром от 6 см для предотвращенияпопадания содержимого опухоли в брюшную полость пункция проводилась черезтроакар. Стилет замещался на электроотсос, содержимое аспирировано без потерипунктата.При кистозных образованиях диаметром менее 6 см ножницами надсекаласьткань яичника над опухолью. Края раны захватывались зажимами и разводились вразные стороны для последующей энуклеации овариального образования.
Тупымпутем при помощи диссектора осуществлялось отделение кисты от тканияичника.Иссеченный макропрепарат извлекался в специальных полиэтиленовыхконтейнерах «ENDO CATCH» через троакарную рану передней брюшной стенки.Полиуретановый мешочек обеспечивал надежную изоляцию удаленный тканей ипредотвращал контаминацию. Полость кисты промывалась изотоническимраствором натрия хлорида и оценивался характер внутренней капсулыобразования, а также содержимого кисты. Далее удаленные овариальныеобразованияпомещалисьвемкостьсформалиномиподвергалисьморфологическому исследованию на базе ОГБУЗ «Смоленский областнойинститут патологии» (директор – д.м.н., профессор Доросевич А.Е.).После удаления кист производился гемостаз путем наложения эндошва наложе образования для максимального сохранения фолликулярного резерваяичников.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
