Диссертация (1173257), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В зависимости от возраста и степенираспространенности патологического процесса может быть использован либорадикальныйметод,либоорганосохраняющий.Посколькувструктурезаболеваемости превалируют женщины в репродуктивном периоде, сохранениефертильностиоперативногоостаетсялеченияприоритетнымпривопросом.одностороннемОднимпораженииизвариантовяичникаявляетсяаднексэктомия на стороне поражения с резекцией контрлатерального. Всовременнойлитературеактивнообсуждаетсявопросонеобходимостипроведения биопсии внешне неизмененного яичника. Многие авторы объясняютэто тем, что травматизация тканей приводит к снижению овариального резерва,неоправданному увеличению объема операции и развитию спаечного процесса[14,15, 43, 48, 65, 68, 69, 92, 120, 149]. Материалы многих морфологическихисследований свидетельствуют, что в макроскопическом неизмененном органескрытые очаги болезни не обнаруживаются.
Однако, при наличии визуальныхизменений, биопсия противоположного яичника является обязательной.Оценить влияние хирургической травмы на функциональное состояниеяичниковможно,проанализировавданныеовариальногорезервадоипослеоперационном периоде [13,14, 15, 23, 43, 78, 85].1.3. Понятие овариального резерва и методы его определенияЗа последние годы в литературе значительно расширились данные орепродуктивном здоровье женщины, что и позволило сформулировать понятиеовариального резерва [10, 13, 14, 70, 92, 145].
Несмотря на широкое применение вразличных источниках определение этого понятия дано недостаточно четко иясно. Овариальный резерв представляет собой функциональное состояниеяичников, отражающее способность последних к развитию полноценных20яйцеклеток [23, 70, 148].
Таким образом, это понятие включает также количествопримордиальных и растущих фолликулов [14, 23].Начиная с 1987 г. отмечался повышенный интерес к возможностискринингаовариальногорезерва.Поданныммировойлитературы,общепризнанными маркерами оценки функционального состояния яичниковявляются возраст пациенток, наличие регулярного менструального цикла, уровниФСГ, АМГ, ингибина В, эстрадиола, лютеинизирующего гормона, а также объемяичников и число антральных фолликулов [2, 10, 11, 13, 14, 23, 69, 70].Одним из перспективных маркеров, характеризующих функциональноесостояниеяичниковантимюллеровыйдифференцировкеигормон.воопределяемыйОнвремяиграетвсывороткецентральнуюэмбриональногокрови,рольпериода.приПодявляетсяполовойвлияниемY-хромосомы из вольфовых протоков образуются мужские половые органы, и этоприводит к инволюции мюллеровых протоков, зачатков женской половойсистемы [10].
У эмбриона женского пола отсутствует антимюллеровый гормон,что приводит к атрофии вольфовых протоков. C начала пубертатного периода ворганизме девочки синтезируется этот гормон в яичниках гранулезными клеткамирастущих фолликулов [6, 10, 13, 53, 70, 74, 148].УровеньАМГхарактеризуетчислопреантральныхиантральныхфолликулов, которые способны к развитию здорового фолликула с полноценнойяйцеклеткой.Работыпоследнихлетзначительнорасширилизнанияорепродуктивном здоровье женщины.
Установлено, уменьшение концентрации всыворотке крови этого гормона ассоциированы с ранними возрастнымиизменениями яичников [10, 45, 53, 106].Многими авторами изучены уровни гормонов в организме женщины ипоказано, что переход от пика фертильности к позднему репродуктивномупериоду обозначается падением в десятки раз показателей антимюллеровагормона (с 3,9±2,3 нг/мл до 0,32±0,24 нг/мл) [10, 53].
Это подтверждает высокуюнадежность этого гормона как раннего маркера изменений овариального резерва.21Влитературеимеютсяданныеобэффективномиспользованииантимюллерова гормона в рамках экстракорпорального оплодотворения дляпрогнозирования ответа яичников [6, 10, 14, 45, 78, 106].Нормальное функционирование женских половых желез определяетрегулярный ритм менструаций, сохраненная фертильность, физиологическиеуровни ФСГ и Е2, соответствующие возрастной норме (ФСГ˃12 МЕ/л). Егоопределяют в ранней фолликулиновой фазе менструального цикла в комплексе сэстрадиолом [10, 46, 74, 106].Базальный уровень ФСГ отражает процесс созревания фолликулов [10, 14].Скрытая фаза яичниковой недостаточности проявляется снижением фертильностина фоне регулярных менструаций без изменения уровней ФСГ и ингибина В.Повышение фолликулостимулирующего гормона наблюдается только послепоявления нерегулярного менструального цикла, а количество малых антральныхфолликулов при ультрасонографии долго остается неизменным [38, 85, 106].У женщин в репродуктивном периоде уровень ингибина В повышается враннюю фолликулярную фазу.
Он отражает число и состояние фолликулов. Помереуменьшенияколичествапримордиальныхфолликулов,происходитснижение секреции ингибина В. Снижение концентрации данного пептидасвидетельствует об уменьшении овариального резерва, даже при отсутствииколебания уровня ФСГ [2, 10, 14].К снижению показателей овариального резерва могут приводить следующиефакторы: хромосомные аберрации, возникновение патологических образований,психогенные, инфекционные факторы, оперативные вмешательства на яичниках,проведение химио- и радиотерапии, интоксикации, а также возраст женщины[6, 10, 11, 48, 78, 149].Доступным и оптимальным методом визуальной оценки овариальногорезерва является трансвагинальное ультразвуковое исследование [26, 47].
Этотметод позволяет подсчитать количество антральных фолликулов, измерить объемостаточной яичниковой ткани, оценить кровоснабжение с помощью цветовогодопплеровского картирования [14, 47, 88].22В 1984 г. D.R. Meldrum и соавт. было установлено, что высокая разрешающаяспособность трансвагинальных датчиков позволяет визуализировать фолликулыдиаметром от 3 мм. Также авторами было установлено, что объем яичника менее3 см3 является неблагоприятным прогностическим критерием относительно оценкисостояние овариального потенциала.
Однако, определение только лишь объёмаяичниковой ткани недостаточно, необходимо подсчитывать количество антральныхфолликулов [11, 96]. Доказано, что наличие в яичнике менее 5 антральныхфолликулов свидетельствует омалом количестве яйцеклеток,готовыхкоплодотворению [78, 96, 135]. Однако имеются литературные данные о том, чтопрогностическая ценность ультрасонографии в оценке овариального резервасоставила 56% [14, 26].В последнее время остро стоит вопрос о проведении реабилитационныхмероприятий после оперативных вмешательств на органах малого таза, в томчисле и на яичниках [6, 43, 65, 78, 92]. Их основной задачей являетсявосстановление половой, менструальной, детородной, функций репродуктивнойсистемы [1, 43].Идеальная терапия должна быть направлена на ликвидацию болевогосиндрома, регресс эндометриоидных очагов даже при тяжелых формах.Частотаоперативныхвмешательствнаяичникахпоповодудоброкачественных образований составляет, по различным данным, от 7 до 26%относительно всех гинекологических операции на органах малого таза и не имееттенденции к снижению [38, 42, 54, 78, 79, 82, 85, 92].В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ,посвящённых изучению влияния органосохраняющих операций на органах малоготаза на состояние овариального резерва.
У женщин молодого возраста резекцияяичников проводится по строгим показаниям, так как эта операция снижаетфункциональный резерв яичника и является неблагоприятным фактором длясохранения репродуктивной функции [6, 7, 10, 14, 43, 65, 68, 78, 84, 85, 96, 149].По данным многих исследователей установлено, что при удалении 50%гонаднойтканиупациентокнаблюдаетсянарушениеменструальнойи23репродуктивной функций, психоэмоциональные расстройства и эндокринопатии [14,47, 79. 96, 144].
Согласно работам авторов, операционное вмешательство на яичникеспособствуетповреждениюкровоснабжениеорганафолликулярного[176,177].Ваппарата,результатеатакженарушаетгипоксиявызываетнейродистрофические изменения в структуре яичниковой ткани, приводя вконечном итоге к снижению функционального резерва и склерозу [1, 10, 48, 92 78,79, 120].Косвенно о несостоятельности функции яичников в послеоперационномпериодесвидетельствуетнарушениеменструальногоцикла.Исследования,проводимые F.
Sato с соавт., 2002 доказывают, что проведенная у пациентоксубтотальная резекция яичников в послеоперационном периоде служила причинойотносительной гипоэстрогении, прогестероновой недостаточности и снижениюсекреции ЛГ [36, 150]. Гипоэстрогения, как проявление недостаточностигормональной функции яичников, является одной из причин развития остеопороза уженщин в репродуктивном периоде [1, 33, 36, 40, 91, 131, 144, 162].1.4.
Эпидемиология остеопорозаОстеопорозхарактеризующееся–многофакторноенизкойминеральнойметаболическоеплотностьюзаболевание,костнойтканиинарушениями микроархитектоники кости, что приводит к потере прочностикостной ткани и повышению риска переломов при незначительных травмах[16, 19, 31, 44, 50, 52, 56, 58, 134, 158]. Всемирная организация здравоохраненияотноситэтупатологиюпораспространенностивчетверкуведущихнеинфекционных заболеваний во всем мире, уступая лишь сердечно-сосудистой,онкологической и эндокринной патологии [16, 19, 34, 51]. МеждународнаяКлассификация Болезней X пересмотра относит остеопороз к «Болезням костномышечной системы и соединительной ткани» [31, 64, 90].
По результатам оценкиInternational Osteoporosis Foundation и The European Federation of PharmaceuticalIndustry Associations, в странах Евросоюза примерно 22 млн женщин в возрасте от2450-84 лет поражены остеопорозом [16, 52, 64, 119]. Согласно данным NationalHealth and Nutrition Examination Survey среди населения США это заболеваниедиагностируется у 16% женщин, а остеопения – у 61% [19]. В Австралииостеопорозом поражены 27% женщин, а остеопения диагностирована у 51%. ВКитае остеопоретические переломы имеют 50,1% женщин [86].Существуют немногочисленные исследования, характеризующие проблемуостеопороза в России. По результатам проведенного аудита в РФ приблизительно34 млн человек обладают высоким риском остеопоретических переломов, что приопределенных условиях приведет к остеопорозу. Выявлено, остеопорозомстрадают 14 млн человек, что составляет 10% от всего населения страны [31, 44,50, 51, 158].Остеопоретические переломы являются распространенными причинамизаболеваемости в популяции и ассоциируются со снижением качества жизни ивысокой инвалидизацией [19, 24, 25, 31, 35, 44, 50, 51, 64, 134, 158].
В результатеперелома шейки бедра, считается наиболее страшным переломом, повышаетсяриск смерти. В результате этого требуется длительная госпитализация в лечебномучреждении, проведение хирургического вмешательства, в дальнейшем –реабилитационной терапии [25, 51]. По различным подсчетам к 2050 годуожидается рост количества остеопоретических переломов шейки бедренной костис 500 тыс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
